清金化痰活血方联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效及安全性研究

杨海霞，王生伟，汤炜炜

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者常因感染诱发的慢性炎症加重而发病［1］。AECOPD患者多因肺通气不足而出现缺氧、二氧化碳潴留，进而出现低氧血症、高碳酸血症，导致Ⅱ型呼吸衰竭［2］。AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭治疗的关键在于解痉平喘、抗感染、化痰止咳及改善组织缺氧、酸碱平衡等，尤其是无创通气治疗，其不仅可快速缓解患者缺氧症状，还可减少脑部并发症等［3］，但目前规范化治疗而引起的细菌耐药、真菌感染等常导致临床疗效不佳［4］。本课题组既往研究表明，清金化痰活血方可提高AECOPD患者临床疗效［5］，但缺少对合并呼吸衰竭患者的研究。另有研究表明，动脉血氧分压（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞70 mm Hg、pH值＜7.3提示呼吸衰竭严重［6］。本研究旨在探讨清金化痰活血方联合无创正压通气（NIPPV）治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月—2019年8月在南京医科大学附属胸科医院胸科院区急诊科就诊的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者80例，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》［6］中的AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，且符合使用无创呼吸机指征。排除合并其他呼吸系统疾病（如大面积肺部感染、肺癌、气胸等）、严重心脑血管疾病、严重肝肾功能异常、药物过敏者。根据随机数字表法将所有患者分为对照组和治疗组，各40例。对照组中男28例，女12例；年龄48～79岁，平均年龄（59.9±5.7）岁；病程3～18年，平均病程（11.5±4.5）年。治疗组中男29例，女11例；年龄49～79岁，平均年龄（60.1±5.6）岁；病程4～17年，平均病程（10.9±4.6）年。两组患者性别（χ2=0.061）、年龄（t=-0.158）、病程（t=0.590）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京医科大学附属胸科医院医学伦理委员会审核批准（批准号：2017LWKY013），所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后均给予解痉平喘、抗感染、化痰及NIPPV等治疗，如给予吸入用复方异丙托溴铵溶液（上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字H20150173）2.5 ml/次，雾化吸入，2次/d；多索茶碱注射液（浙江北生药业汉生制药有限公司生产，国药准字H20040617）0.3 g/次，静脉滴注，1次/d；莫西沙星注射液（南京优科制药有限公司生产，国药准字H20130039）0.4 g/次，静脉滴注，1次/d；盐酸氨溴索注射液（常州四药制药有限公司生产，国药准字H20031344）30 mg/次，静脉滴注，2次/d。另应用迈瑞Syno Vent B5呼吸机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产）进行NIPPV，参数设置为：S/T模式，吸入氧浓度为30%～45%，呼吸频率为14～18次/min，血氧饱和度（SaO2）＞90%，初始吸气正压为0.784～0.980 kPa，初始呼气正压为0.392～0.490 kPa。

对照组患者给予中药对照剂治疗：桑白皮10 g；治疗组患者采用清金化痰活血方治疗，药物组方包括桑白皮10 g，（浙）贝母15 g，（酒）黄芩15 g，姜半夏10 g，紫苏子10 g，苦杏仁9 g，栀子6 g，（川）黄连3 g，川芎6 g，（川）牛膝10 g。药物均经医院制剂室煎药机煎服，1剂/d，分早、晚口服。两组患者均持续治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分 参考《中药新药临床研究指导原则：试行》［7］，采用线性量法对患者喘息、咳嗽、咳痰等症状及体征进行评分，无症状记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分，满分33分，评分越高提示患者症状越严重。

1.3.2 动脉血气分析指标 分别于治疗前后抽取患者动脉血2 ml，立即送至检验科并应用急诊动脉血气分析仪（雷度ABL800，丹麦）检测pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.3 炎性指标 分别于治疗前后抽取患者静脉血3 ml，置于5 ml无抗凝剂试管中并静置2 h，而后3 000 r/min离心10 min（离心半径7 cm），取上清液；采用散射免疫比浊法检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞分数（N）、超敏C反应蛋白（hs-CRP），酶联免疫吸附试验法检测降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）及白介素8（IL-8）。

1.3.4 不良反应 观察患者治疗期间不良反应发生情况，如腹胀、口鼻干燥、心律失常、咽部不适等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料（包括年龄、病程、中医症候积分、动脉血气分析指标、炎性指标）以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料（包括性别、不良反应发生率）以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医症候积分 两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者治疗后中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 动脉血气分析指标 两组患者治疗前pH值、PaO2、PaCO2及治疗后pH值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者治疗后PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 炎性指标 两组患者治疗前WBC、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8及治疗后WBC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者治疗后N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 不良反应 两组患者治疗期间不良反应发生率均为25.0%（10/40），见表4。

表1 两组患者治疗前后中医症候积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

表1 两组患者治疗前后中医症候积分比较（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 40 23.4±3.1 17.3±2.7治疗组 40 23.6±3.4 15.3±2.2 t值 -0.206 3.603 P值 0.837 0.001

表2 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压

组别 例数 pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 7.19±0.11 7.37±0.05 58±6 81±7 82±7 49±7治疗组 40 7.17±0.11 7.39±0.03 58±5 84±5 82±8 44±5 t值 0.700 1.1082 0.158 2.439 -0.416 3.224 P值 0.486 0.283 0.875 0.017 0.678 0.002

表3 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后炎性指标比较（±s）Table 3 Comparison of inflammation indicators between the two groups before and after treatment

注：WBC=白细胞计数，N=中性粒细胞分数，hs-CRP=超敏C反应蛋白，PCT=降钙素原，SAA=血清淀粉样蛋白A，IL-8白介素8

组别 例数 WBC（×109/L） N hs-CRP（mg/L） PCT（ng/L） SAA（mg/L） IL-8（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 13.5±4.4 11.5±4.0 0.83±0.10 0.76±0.07 42±13 10±4 0.5±0.2 0.3±0.1 160±17 46±5 129±13 93±8治疗组 40 14.0±4.1 10.0±3.9 0.83±0.11 0.70±0.08 45±12 7±4 0.5±0.2 0.3±0.1 162±15 16±4 128±12 75±8 t值 -0.434 1.731 -0.210 3.234 -0.800 3.362 0.114 2.512 -0.755 30.784 0.581 10.003 P 值 0.666 0.087 0.834 0.002 0.426 0.001 0.909 0.014 0.452 ＜0.001 0.563 ＜0.001

表4 两组患者治疗期间不良反应发生情况〔n（%）〕Table 4 Incidence of adverse reactions between the two groups during treatment

3 讨论

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭主要是由炎性反应引起的一系列临床问题。中性粒细胞释放的中性粒细胞弹性蛋白酶等多种活性物质可引起黏液高分泌状态，破坏肺实质［8］，而IL-8能提高中性粒细胞在炎症部位的结合能力，诱导中性粒细胞脱颗粒，释放溶酶体酶，上调黏附蛋白，进而加重炎性反应［9］；SAA水平在受到炎性因子干扰或刺激时可明显高出参考范围的1 000倍以上，进而促进中性粒细胞、IL-8等炎性因子的表达和分泌，加重炎性反应［10］，其亦能反映疾病严重程度［11］；另外WBC、hs-CRP、PCT均可反映机体炎症程度。本研究结果表明，两组患者治疗后WBC间无统计学差异。研究表明，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者免疫力低下，且存在慢性炎症，故WBC变化可能不大［6］，本研究结果与之相似。hs-CRP敏感性不及SAA，不利于疾病的早期诊断［12］；PCT反应敏感，但并非对所有细菌性感染敏感［13］，因此多指标联合监测具有重要的临床意义。AECOPD患者肺通换气障碍可进一步引发低氧血症、高碳酸血症，导致Ⅱ型呼吸衰竭，而监测pH值、PaCO2、PaO2既可判断Ⅱ型呼吸衰竭严重程度，又能判断治疗效果。目前规范化治疗包括解痉平喘、抗感染、化痰等，NIPPV已广泛用于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗且疗效可靠［14］。

中医学认为，久病入络，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的病机在于肺气虚弱，痰热夹瘀壅滞肺气，气机失调。笔者根据“急则治标，缓则治本”的思想，针对AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者治疗以清热化痰为主，稍佐活血，清金化痰活血方中桑白皮、（浙）贝母可清热化痰、泻肺平喘；黄芩可除肺热、燥肺湿；半夏、杏仁、苏子三药性温，可助桑白皮、（浙）贝母燥湿化痰的同时防清热太过而伤正，又因肺与大肠相表里，故患者常出现便秘等症，而杏仁、苏子可润肠通便；肺金虚损则心火偏亢，患者烦躁不安最为常见，故予栀子、黄连以泻心火，又能助黄芩除肺热、燥肺湿；川芎为血中气药，活血化瘀以助肺朝百脉，（川）牛膝禀秋气而能清肺热通水道，两药同用清理血脉。诸药同用，共奏清肺化痰活血之效。现代药理研究表明，桑白皮、（浙）贝母、半夏等具有祛痰平喘的作用［15-17］，黄芩、栀子、黄连等具有抗菌消炎的作用［18-20］。本研究结果显示，治疗组患者治疗后中医证候积分、PaO2、PaCO2、N、hs-CRP、PCT、SAA、IL-8较对照组明显改善，提示清金化痰活血方联合NIPPV可进一步改善患者中医症状及动脉血气分析，减轻炎性反应；另外，两组患者不良反应发生率间无差异，表明清金化痰活血方联合NIPPV治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭安全可靠，与既往研究结果一致［21-23］。

综上所述，清金化痰活血方联合NIPPV治疗可改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床症状及动脉血气分析，减轻炎性反应，且安全性较高；但本研究纳入样本量较少，数据可能存在选择性偏倚，今后仍需扩大样本量进一步深入研究。

志谢：感谢南京中医药大学中医学院/中西医结合学院王光耀教授给予本文基金支持及多条指导性建议。

作者贡献：杨海霞进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；杨海霞、王生伟、汤炜炜进行数据收集、整理、分析；杨海霞、王生伟进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。