囊胚评级及移植数目对35 岁以下女性移植结局的影响

孟庆艳，程东凯，于洪君，李宝山

（沈阳东方菁华医院，辽宁 沈阳）

0 引言

过去的十年中，辅助生殖技术日益成熟，人们集中精力旨在提高妊娠率，潜在不良生殖结果的研究较少[1]。为了保证妊娠率，移植多个胚胎已广泛应用，这往往导致双胎和多胎妊娠的发生。早产是一种ART 并发症，发生在体外受精后的高次多胎妊娠中[2]。Pingborg 等人研究发现，与单胎妊娠相比，接受体外受精的双胎妊娠的早产风险增加了10 倍[3]。多胎妊娠还可使低出生重、剖宫产和妊娠糖尿病的发生率更高[4]。近年来，各国均提议最大胚胎移植数不应超过3 个，间接导致了双胎移植(DET)的增加，然而，DET 仍会导致双胎妊娠[5]。从而引出选择性单胚胎移植，即一次助孕不止一个优质胚胎存在，但决定只移植1 个胚胎”的限制，选择那个最有可能使患者怀孕的胚胎[6]。

近年来，无论是新鲜周期还是冻融周期，单胚胎移植都是研究热点[7]。冻融囊胚与新鲜囊胚相比，其妊娠率较高。囊胚分级主要根据囊胚腔的扩张程度、内细胞团质量(ICM)和滋养外胚层上皮细胞（TE）外观来确定。简单地说，ICM 分为A(紧密排列，许多细胞)、B(松散排列，若干细胞)和C(极少细胞)，以及TE 分为A(许多细胞形成紧密的上皮)、B(少数细胞形成松散的上皮)和C(极少的大型细胞)[8]。

本研究以35 岁以下行冻融囊胚移植的患者作为研究对象，根据囊胚移植数及囊胚等级进行分组，比较单优质冻融囊胚组、双优质冻融囊胚组、1 个优质1 个非优质冻融囊胚组、单非优质冻融囊胚组、双非优质冻融囊胚组的临床妊娠率、种植率、早期流产率、继续妊娠率和双胎率，分析囊胚等级对临床结局的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年1 月至2017 年12 月在沈阳东方菁华医院进行冻融囊胚移植的35 岁以下患者，共2133 个周期。根据囊胚评级及移植数分为如下5 组：A 组即单优质冻融囊胚组，共1548 个；B 组即双优质冻融囊胚组，共397 个；C 组即1 个优质1个非优质冻融囊胚组，共114 个；D 组即单非优质冻融囊胚组，共36 个；E 组即双非优质冻融囊胚组，共30 个，退化8 个。所有入选患者均签署知情同意书，获本院伦理委员会批准。

1.2 方法

hCG 注射后36 小时取卵。授精15 -18 小时后，根据原核评估受精情况。48h 后选择胚胎进行移植，剩余胚胎进行囊胚培养、冷冻或丢弃。所有的胚胎培养都在CO2:O2:N2(6%:5%:89%)的环境中进行。

囊胚评级：根据Gardner 等人的报道，我们根据囊胚腔扩张的程度、ICM 发育的质量、TE 的外观，将囊胚分为A、B、C 三个等级。A 级:ICM 中有大量紧密排列的细胞，上皮中有大量的TE 细胞。B 级为ICM 内的数个松散细胞和松散上皮内的数个TE 细胞。C级细胞在ICM 中很少，在上皮中很少有大型TE 细胞。

1.3 观察指标

比较5 组的临床妊娠率、种植率、早期流产率、继续妊娠率和双胎率。临床妊娠：移植6-8 周后阴道B 超观察到孕囊。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植囊胚周期数×100%；种植率=B 超下见孕囊数/移植囊胚数×100%；早期流产率=妊娠12 周期流产的周期数/临床妊娠周期数×100%；双胎妊娠率=双胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的对比

根据表1 可知，几组患者年龄、移植日子宫内膜厚度、不孕年限、不孕因素等一般资料差异间无统计学意义，P＞0.05。见表1。

2.2 两组患者临床结局的对比

五组患者间临床妊娠率、种植率、流产率、双胎率差异间具有统计学意义，P＜0.05。其中，A 组和B 组临床妊娠率、种植率、流产率差异间无明显统计学意义，P＞0.05；A 组和B 组临床妊娠率、种植率、流产率均高于其它三组，差异间具有统计学意义，P＜0.05；B 组双胎率明显高于其它四组，差异具有统计学意义，P＜0.05；A组和D 组双胎率差异间无明显差异（P＞0.05），明显低于其它三组（P＜0.05），但D 组妊娠率明显低于其它四组（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料的对比

表2 两组患者临床结局的对比

3 讨论

辅助生殖技术的广泛应用帮助了许多夫妇受孕，同时也提高了多胎妊娠率[9]。多胎妊娠与孕产妇和新生儿并发症增多有关，包括高血压、糖尿病、出血、贫血、泌尿生殖系统感染、早产和低出生重。因此，单胚胎移植似乎是实现这一目标的最有效方法。减少多胎妊娠在产科风险和儿童健康结果方面的优势是显而易见的，但对单胎与多胎移植的整体疗效的影响一直存在争议。系统综述表明，新鲜循环单胚胎移植的活产率低于双胚胎移植，而新鲜和冷冻单胚胎移植的累积活产率与新鲜双胚胎移植的相似[10]。

胚泡扩张的滋养外胚层(发育成为胎盘)和内细胞团(发育成为胎儿)的形态也被用来预测胚胎着床。Gardner 提出的形态学分级系统常用于评估囊胚，该系统中，内细胞质量、营养外胚层和囊胚扩张状态被分级。Richter 等通过测量胚泡直径、滋养外胚层细胞数量和内细胞质量大小及形状对胚胎进行分级[11]。研究者发现，更大的内部细胞体积更能预测移植。滋养外胚层在移植胚胎和非移植胚胎间无明显差异。相反，一个中心对1117 个单个囊胚移植的研究得出表明，滋养外胚层是活产的最重要预测因子[12]。即使有成熟的囊胚分级系统，在移植单个胚胎时最重要的特征仍未确定。

本研究以35 周岁以下女性囊胚冻融移植为研究背景，结果得出，高评分的囊胚能够明显提高移植后的妊娠率和种植率。Kovacic 等人报道内细胞团紧密包裹着许多细胞，有助于提高种植率和活产率[13]。Lundin 等人报道ICM 与妊娠率和活产率呈正相关，内细胞团评级为A 级的囊胚移植后早期流产的百分比约为B 级或C 级囊胚的一半，这表明较大的内细胞团增加了维持妊娠的能力。同时指出与低等级的ICM 和TE 相比，高级别ICM 和TE(即AA)的囊胚移植，获得活产的机会大约是低级别的两倍[14]。

Ahlstro 等人指出，囊胚扩张的程度与TE 细胞的数量和黏合性有关，可以防止囊胚腔液和钠离子的渗漏[12]。因此，良好的TE级可能反映囊胚有效地将离子泵入空腔，并在细胞内诱导水的渗透积累，从而导致胚泡扩张。Honnma 等人最近对1087 例冷冻选择性单胚胎移植的研究发现，滋养外胚层形态与持续妊娠和流产率之间存在显著的统计学相关性[15]。既往研究表明，在预测妊娠结局时，内部细胞质量比滋养外胚层更重要[16]。而最近的数据显示，滋养外胚层形态可能与非整倍体直接相关[17]。在对194 个整倍体胚胎和238 个非整倍体胚胎的分析中，Alfarawati 等人发现营养外胚层形态较差的胚胎发生非整倍体的概率是营养外胚层形态良好的胚胎的2.5 倍[18]。这种对胚泡非整倍性的影响在囊胚期可见，而在卵裂期未见，证实了囊胚期形态评估的优势。

综上所述，35 岁以下女性在选择转移囊胚时，可优先选择移植1个优质冻融囊胚。在任何囊胚发育阶段，ICM 和TE 等级高的囊胚移植可降低早期妊娠损失的风险。而当该周期无优质囊胚时，可选择移植2个非优质冻融囊胚以保证一定的单个移植周期妊娠率。