不同吻合器在胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建中的应用对比研究

梁 翙 陈 界 王一凡 戚 岳 周尚斌 李 皙 濮亚斌*

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，病死率居高不下。病灶切除和消化道重建是胃癌根治术的重点和难点，病灶切除关系到患者肿瘤学预后，消化道重建则关系到患者的术后恢复及生活质量[1]。近年来，随着机械吻合技术的不断发展及成熟，机械吻合逐步成为消化道重建的重要方法[2]。目前，国内常见的机械吻合方式包括两大类，即圆形吻合器吻合及直线切割闭合器吻合，但国内外对胃癌根治术消化道重建中不同吻合器的安全、性能及对手术的影响尚无定论[3-4]。本研究旨在对比分析胃癌根治术毕Ⅱ(Billroth II)式吻合消化道重建患者不同吻合器的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年1月于海军特色医学中心接受胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建的128例胃腺癌患者的临床资料，根据机械吻合方式不同，将采取圆形吻合器吻合的61例患者纳入圆形吻合器组；将采取直线吻合器吻合的67例患者纳入直线吻合器组。圆形吻合器组中男性48例，女性13例；年龄34～69岁，平均年龄(45.82±6.37)岁；体质量(44～52)kg，平均体质量(47.15±4.62)kg。直线吻合器组中男性51例，女性16例；年龄35～70岁，平均年龄(46.17±6.27)岁；体质量42～51 kg，平均体质量(47.37±4.74)kg。所有患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准[5]：①经病理学确诊为胃癌；②接受开腹胃癌根治术并行毕Ⅱ式+Braun吻合消化道重建；③胃远端1/3、胃窦和幽门的胃癌；④根据cTNM分期，少部分Ib期(病灶＞2 cm)、II期、IIIa期及IIIb期中的T3N2可获得A级根治的患者。

(2)排除标准[6]：①合并其他器官严重器质性疾病；②局部晚期胃癌或远端转移；③术前行放化疗治疗；④既往有胃手术史及胃穿孔保守治疗者。

1.3 重建方法

完成胃切除、淋巴结清扫并关闭十二指肠残端后，所有患者均采用毕Ⅱ式+Braun吻合，在Treitz韧带下约30 cm处提起空肠作Billroth II式吻合，将距吻合口约15 cm处的输入袢与距吻合口下约30 cm处的输出袢进行侧侧吻合。胃肠吻合口使用圆形或直线吻合器(美国强生公司生产)进行结肠前残胃空肠吻合，采取输入袢对胃小弯的逆蠕动方式进行吻合。见图1[7-8]。

1.4 观察指标

图1 不同机械吻合方式示意图

观察并记录两组患者的手术相关情况、术后恢复情况、术后营养状态以及术后近期并发症和远期生活质量。①手术相关情况包括手术时间、术中出血量及淋巴结清扫总数；②术后恢复情况[9]包括术后首次排气时间、术后首次进流食时间、术后拔除腹腔引流管时间及术后住院天数；③营养状态包括体质量、血红蛋白及白蛋白；④术后近期并发症[10]包括吻合口瘘、吻合口狭窄、排空障碍、腹腔感染、发热及倾倒综合征；⑤远期生活质量包括局部转移率、远处转移率、术后3年复发及3年生存率。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行统计分析，计量资料均符合正态分布，采用均值±标准差()表示，组间的比较采用独立样本t检验；计数资料采用率(%)表示，组间比较采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

两组患者在手术时间、术中出血量及淋巴结清扫总数比较上无明显差异，且无统计学意义(t=0.48，t=243，t=0.32；P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后恢复情况比较

直线吻合器组患者在术后首次排气时间及术后首次进流食时间均少于圆形吻合器组，差异具有统计学意义(t=8.53，t=9.29；P＜0.05)；而术后拔除腹腔引流管时间及术后住院天数与圆形吻合器组比较，差异无统计学意义(t=2.19，t=1.83；P＞0.05)，见表2。

表1 两组胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建患者手术相关情况比较()

表1 两组胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建患者手术相关情况比较()

表2 两组胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建患者术后恢复情况比较(d，)

表2 两组胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建患者术后恢复情况比较(d，)

2.3 两组患者术后半年和1年营养状态比较

两组患者在术后半年和1年的体质量、血红蛋白和白蛋白等营养状态指标比较，差异均无统计学意义(x2半年=0.78，x2=0.65，x2=2.00；x21年=0.23，x2=1.33，x2=1.39；P＞0.05)。

2.4 两组患者术后近期并发症比较

术后近期并发症情况中，圆形吻合器组术后发生吻合口瘘、吻合口解狭窄、排空障碍、腹腔感染、发热以及倾倒综合征分别为2例、5例、7例、4例、3例和5例；直线吻合器组分别为2例、3例、5例、2例、1例和7例，两组患者术后近期并发症发生率比较，差异无统计学意义(x2=1.65，P＞0.05)。

2.5 两组患者术后远期转移率及复发率比较

直线吻合器组患者的术后3 年复发率为16.39%(10/61)，术后3年生存率为80.33%(49/61)；而圆形吻合器组患者的术后3年复发率为17.91%(12/67)，术后3年生存率为79.10%(53/61)。两组比较差异无统计学意义(x2=0.27，x2=0.27；P＞0.05)。

3 讨论

3.1 胃癌的现状及其治疗方法

胃癌是一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤中发病率居于首位[4]。随着饮食结构的变化、生活节奏的加快以及幽门螺旋杆菌的感染等因素，我国胃癌发病率呈现年轻化趋势。目前，临床上对于胃癌的首要治疗仍是手术治疗。根治性手术即将癌灶及可能受浸润的胃壁按照临床分期标准整块清除，清扫周围淋巴结，重建消化道[11]。

3.2 吻合器在胃癌根治术中的应用情况

随着器械吻合技术的不断发展进步，器械吻合已逐步成为胃癌根治术消化道重建中不可或缺的一部分。有研究指出，采取器械吻合可有效减少吻合过程中的人为误差，减轻手术工作量，缩短手术时间，降低术后并发症发生率及病死率。

目前临床常见的吻合器包括圆形及直线型吻合器两类，圆形吻合器口径固定，且相对小于直线吻合器口径，不同形状吻合器对手术的影响及术后的恢复尚无统一定论。有学者指出，在全胃切除术消化道重建中，采用直线吻合器吻合的患者胃肠道功能恢复更快，而本研究中远端胃重建患者采取直线吻合器同样胃肠道功能恢复更快[12]。本研究中，直线吻合器组患者术后首次排气时间及首次进流食时间均优于圆形吻合器组。比较两组患者术后生存质量发现，两组患者在术后半年及1年时体质量、血红蛋白及白蛋白指标比较上无明显差异。胃癌根治术后可见并发吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染及发热等症状，通过统计近期并发症发生情况发现，两种吻合器在近期并发症发生率上无明显差异，提示使用不同吻合器对患者术后近期并发症发生无明显影响。值得注意点的是，胃部手术后部分患者会出现倾倒综合征，临床表现为餐后心悸、出汗，严重时血压升高、晕厥等，随访发现两组患者各出现5例，无明显差异，表明倾倒综合征的发生与吻合器的选择无明显联系。比较两组患者术后远期转移率及复发率发现，两组患者无明显差异，提示使用不同吻合器对患者远期预后无明显影响。

有研究表明，直线吻合器较圆形吻合器具有以下两点优势：①直线吻合器较圆形吻合器可获得比肠管截面积更大的吻合口，且其面积可以根据需要进行调整，对型号无特殊要求；②直线吻合器相较于圆形吻合器，简化了手术流程[13]。亦有学者指出，消化道重建方式很大程度上决定了胃癌患者术后生活质量，胆汁反流在其中影响较大。毕Ⅱ式吻合术后胆汁及胰液更容易经胃空肠吻合口反流入残胃，导致吻合口溃疡、反流性胃炎等发生，而采用毕Ⅱ式联合Braun吻合可以使输入袢肠液直接从Braun吻合口运输至输出袢空肠，有效减少十二指肠液对吻合口及残胃的刺激。采用圆形及直线吻合器，两组患者分别出现3例及2例胆汁反流，提示胆汁反流发生率与吻合器选择不具有联系。在临床实际中，吻合器并不完全取代手工吻合方法，尤其是存在组织水肿患者，不能刻意依赖吻合器吻合，更应当依据患者的自身情况进行术中操作[14]。

4 结论

于胃癌术中应用机械吻合的方式进行胃空肠吻合具有安全性与可行性。机械吻合可有效减少手术时间，规避术中的医源性损伤，提升手术的效率及安全性，因此在胃癌根治术毕Ⅱ式吻合消化道重建中具有关键效应。采用直线或圆形吻合器在术中一般指标、术后营养状态、近期并发症及远期复发率、生存率等方面均水平相当。但直线吻合器具有更低的术后首次排气时间及进流食时间，可促进术后胃肠蠕动恢复和缩短进流食时间；且直线吻合器更适宜行腹腔镜下操作。因此，在胃癌手术的消化道重建中优先选取直线吻合器。