全椎板减压侧块螺钉固定术与单开门钛板术治疗脊髓型颈椎病的对比研究*

2020-05-23吴椰明田金辉

中国医学装备 2020年4期

李敏吴椰明王瑞田金辉

脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，CSM)是脊柱外科常见疾病，可引起四肢麻木无力，行走不稳，甚至大小便功能障碍，一旦获得明确诊断，需要及时行颈髓减压手术治疗。CSM有时呈多节段分布，此时多选择颈后路椎板切除术或单开门椎管扩大成形术治疗[1-2]。为了使颈椎获得即刻和远期稳定性，各种新型内固定装置被不断研发并逐步推广到临床，目前在临床应用最多的为centerpiece钛板及侧块螺钉[1-5]。内固定物置入后明显增加了颈椎稳定性，使得脊柱外科医生在行脊髓减压时不再顾虑大范围椎板切除所导致的颈椎失稳问题，但术后的临床随访发现，C5神经根麻痹的发生率明显升高[6-7]。适当限制椎板切除宽度可以抑制脊髓的漂移距离，此举不会影响神经功能恢复，但可降低C5神经根麻痹的发生。而单开门椎管扩大成形术则通过将椎板掀开一定角度来缓解脊髓压迫，此术式亦可限制脊髓过度后移[2，5]。控制椎板切除宽度与单开门椎管成形术在总体疗效上是否存在差异，国内外文献尚未给出确切的数据。为此，本研究将纳入的患者进行分组，进而比较两种术式在各观测指标中的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年1月在邯郸市人民医院接受手术治疗的105例多节段脊髓型颈椎病患者，将其中符合标准的92例患者纳入到本研究中，并根据手术方式的不同将其分为观察组(45例)和对照组(47例)。观察组中男性22例，女性23例；年龄43～72岁，平均年龄(56.8±14.7)岁；病程10～30个月，平均病程(17.6±6.2)个月；其中多节段椎间盘突出27例，后纵韧带骨化11例，椎间盘突出伴黄韧带肥厚7例，采用椎板切除侧块螺钉固定术治疗。对照组中男性26例，女性21例；年龄41～73岁，平均年龄(57.6±15.2)岁；病程11～32个月，平均病程(18.1±6.8)个月；其中多节段椎间盘突出22例，后纵韧带骨化15例，椎间盘突出伴黄韧带肥厚10例，采用单开门椎管扩大成形钛板固定术治疗。两组患者在性别比例、年龄、病程及致病因素等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①症状、体征及影像学资料均符合脊髓型颈椎病，且脊髓受压节≥3；②随访时间＞12个月，且手术前后影像学资料完整；③患者心、肺、脑功能尚可，血糖及血压经调整后趋于正常范围。

(2)排除标准：①合并有胸、腰椎管狭窄；②合并有颈椎节段性失稳或后凸畸形；③合并颈椎骨折、感染、肿瘤、凝血及发育异常。

1.3 仪器设备

采用MX4000型CT(荷兰飞利浦公司)；MAGNETOM Spectral MRI(德国西门子公司)；UNIQ FD20 X射线机(荷兰飞利浦公司)；M232025Mayfield头架(常州汇博医疗器械有限公司)。

1.4 检查方法

(1)影像学检查：常规行颈椎X射线、X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)及颈椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。X射线片可观察颈椎活动度及曲度变化情况；CT扫描有助于判断椎间盘及后纵韧带是否有钙化；MRI检查可确定脊髓受压节段、受压程度，协助制定椎板减压范围。

(2)手术方法：全麻成功后，取俯卧位，将头固定于Mayfield头架上，使颈椎保持前屈状态，采用颈后正中切口，根据病变节段确定切口长度，分离显露棘突及棘上韧带，沿棘突向两侧剥离椎旁肌肉，显露两侧椎板及侧块。观察组根据Magerl置钉法[8]在拟减压节段拧入椎弓根螺钉，咬除棘突及韧带组织，用刻度尺在棘突根部向外8 mm处划线，用3 mm高速磨钻在划线处开槽，将椎板内侧皮质打磨至纸样厚度，切断头尾端椎板间黄韧带，巾钳夹持棘突根部，分离椎板与硬膜囊的粘连，自尾端向头端将漂浮的椎板整体掀除，修整残余的椎板内侧缘，调整颈椎后伸曲度，将预弯的钛棒置入U型槽内并锁紧螺帽。对照组用3 mm高速磨钻在椎板与侧块移行处双侧开槽，打磨至椎板内侧皮质，开门侧去除椎板内外侧皮质，修剪棘突并分离头尾端黄韧带，巾钳夹持棘突根部将椎板缓慢掀开，开门角度控制在40～50°，选择合适长度的钛板支撑固定在椎板开门侧，分别于侧块及椎板拧入6～8 mm螺钉，内置引流管后逐层缝合。

1.5 观察与评价指标

(1)手术前后神经恢复情况：采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓损害评分表(17分法)评估手术前后神经恢复情况[1]；神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)÷(17-术前JOA评分)×100%。

(2)C5神经根麻痹诊断标准：为无明显原因的术后新发三角肌和(或)肱二头肌麻痹，多数表现为轻度的肌无力，少数患者可合并C5皮节区感觉障碍或顽固性疼痛[6-7]。

(3)轴性症状(axial symptoms，AS)评定：采用曾岩等[9]的标准，依据严重程度及对生活的影响将AS分为优、良、可及差。

1.6 影像学评价

采用photoshop CS5软件在CT横断面上测量减压节段椎板宽度，取其平均值作为椎板平均切除宽度(a)，在MRI正中矢状位上测量C5椎体水平脊髓向后漂移距离，即颈5椎体后上缘与硬膜囊前缘的长度(b)，当椎体后缘有骨化物时，测量顶椎处骨化物后缘与硬膜囊前缘的距离[3]。颈椎曲度变化情况采用颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)来评定，在颈椎侧位片上先测量C2至C7椎体后下角连线距离(a)、C3、C4、C5及C6后下角至a的垂直距离为a1、a2、a3及a4，CCI=(a1+a2+a3+a4)÷a×100%[1]。在过伸过屈位X射线片上分别测量C2、C7椎体后下缘连线的夹角，两者之和即为颈椎活动度(range of motion，ROM)[2]。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，计量数据以均数±标准差()表示，组内各时间点比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用两样本t检验、x2检验或等级资料的秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后影像学数据比较

所有患者均顺利接受手术治疗。观察组手术时间为(131.6±28.5)min，术中出血量为(305.7±33.9)ml，对照组手术时间为(106.1±20.4)min，术中出血量为(258.2±26.9)ml，两组患者在手术时间及术中出血量上比较，差异均有统计学意义(t=4.951，t=7.461；P＜0.05)。观察组患者椎板切除和(或)开门宽度为(17.2±2.8)mm、C5水平脊髓漂移距离为(2.3±0.6)mm，对照组分别为(22.5±3.2)mm和(2.6±0.7)mm，两组在椎板切除和(或)开门宽度比较差异有统计学意义(t=8.439，P＜0.05)，但脊髓漂移距离差异无统计学意义。术后观察组患者的CCI有显著改善，且获得良好的维持，其差异有统计学意义(F=15.360，P＜0.05)，对照组CCI则出现显著丢失，其差异有统计学意义(F=12.962，P＜0.05)，不同时间点组间比较差异具有统计学意义(t=6.189，t=8.316；P＜0.05)。观察组ROM较术前明显丢失，其差异有统计学意义(F=75.972，P＜0.05)，但对照组的ROM则无明显改变，不同时间点组间比较差异有统计学意义(t=12.723，t=10.549；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者JOA评分及神经功能比较

术后两组患者JOA评分均有显著增高，维持至末次随访，差异有统计学意义(F=50.734，F=52.638；P＜0.05)，不同时间点组间比较差异无统计学意义。根据AS评定标准，观察组中优20例，良16例，可6例，差3例，对照组中优28例，良14例，可4例，差1例，差异无统计学意义(Z=-2.568，P＞0.05)，见表2。观察组有4例患者出现C5神经根麻痹，发生率为8.9%(4/45)；对照组有3例，发生率为6.4%(3/47)，组间比较差异无统计学意义。随访时间13～32个月，平均(17.9±6.1)个月，随访过程中无内固定物松动、脱出及移位现象发生。

表1 两组患者术后影像学数据比较()

注：表中*为与术前相比，P<0.05；CCI为颈椎曲度指数

表2 两组患者神经功能及轴性症状比较

3 讨论

颈椎板切除作为一种间接减压术式，主要通过去除不同宽度及范围的椎板来增加椎管的矢状径及横径，使得椎管的有效容积增大，脊髓在弓弦原理的作用下向后“漂移”，从而达到解除压迫及促进神经功能恢复的目的[1，4-7]。全椎板切除后容易出现颈椎曲度丢失及后凸畸形加重等情况，这与棘突、韧带组织及椎板这些稳定结构的切除有关[10]。因此，术中通过内固定物的置入来恢复并维持颈椎曲度显得尤为重要。Du等[11]采用侧块螺钉固定的方法来矫正患者颈椎曲度不良，颈椎曲度指数由术前的(8.4±2.5)%显著恢复为术后的(19.3±2.1)%。在颈椎后路手术中，侧块螺钉固定是治疗脊髓型颈椎病伴颈椎不稳及矫正矢状面和(或)冠状面失衡的有力工具[1，4]。李鹏飞等[5]发现，采用侧块螺钉固定的患者颈椎曲度丢失率要显著低于接受单开门的患者，表明侧块螺钉对颈椎曲度的矫正和维持更为理想。

在本研究中，对所有纳入的患者分别采用全椎板侧块螺钉(观察组)和单开门钛板固定(对照组)治疗，观察组的CCI有显著改善，且获得良好的维持，而对照组的CCI有明显丢失，与此对应的是，观察组术后颈椎活动度发生明显丢失，对照组患者颈椎活动度与术前相比则无明显改变。由于侧块螺钉实现了颈椎的中柱和后柱固定，因此在不良曲度矫正及曲度维持上要优于单纯后柱固定的微型钛板，但过于坚强的固定与长节段的纵向连接使得上下椎体间正常活动完全丧失，故颈椎活动度出现明显丢失；而微型钛板采用分段横向固定，毗邻椎体间仍存在正常活动，其颈椎活动度得以更好的保留。

全椎板减压术中，椎板的最佳切除宽度应控制到多少为宜，目前临床上仍未形成统一意见。国内外文献报道，常规的椎板切除术多在两侧侧块与椎板移行处开槽[5，11]。考虑到颈3～7椎体大小不同，Klement等[12]将椎板切除宽度控制在18.5～23.3 mm(平均22.3 mm)，术后神经功能获得理想恢复。Radcliff等[6]则将C3～7的椎板切除宽度控制在8.7～17.1 mm(平均16.7 mm)。刘炳智等[3]采用有限椎板切除治疗CSM，术中在中线外7～9 mm处开槽，术后测得椎板减压宽度为(16.8±2.1)mm，但临床效果仍满意。C5区段的脊髓横径最大，但仅为15.5 mm，其他区段依次减小[14]。因此，本研究的椎板切除宽度仍大于脊髓横径。

在本研究中，观察组在棘突根部向外8 mm处开槽，术后测量椎板切除宽度为(17.2±2.8)mm，脊髓漂移距离为(2.3±0.6)mm；对照组在侧块与椎板移行处开门，其开门宽度为(22.5±3.2)mm，脊髓漂移距离为(2.6±0.7)mm，两组在椎板切除和(或)开门宽度上差异有统计学意义，但脊髓后移距离无差异，表明对照组虽然开门宽度较大，但后方的椎板限制了脊髓过度向后漂移。在神经功能恢复上，术后两组患者JOA评分均呈持续性增高，且不同时间点组间比较无显著性差异。表明限制性椎板切除术虽然缩小了椎板减压宽度，但仍可以很好的发挥减压作用，其神经功能恢复效果与单开门相比无显著临床差异。对于脊髓型颈椎病而言，其压迫多位于中央管，而非侧隐窝区，超过脊髓横径的椎板切除安全有效，且广泛的椎板切除不会加速神经功能的恢复，但却与AS和C5神经根麻痹的发生密切关联。

AS和C5神经根麻痹是颈椎手术常见的并发症，其形成机制目前仍不清楚。AS可能与肌肉-韧带复合体损伤、颈后肌群萎缩、关节囊破坏、颈椎曲度改变以及颈椎稳定性丢失等因素有关[1-2，9，15]；C5神经根麻痹则与神经根的缺血缺氧、节段性脊髓障碍、栓塞效应及再灌注损伤等多重因素存在密切联系[3，6-7，12-13]。C5神经根麻痹最易出现在全椎板减压术后，颈椎矢状序列恢复为前凸后，脊髓在弓弦原理的作用下更易向后“漂移”，神经根的张力明显增加，而处于弓弦顶部的脊髓后移距离最大，使得C5神经根过度牵拉，从而发生神经麻痹现象[6，9，11，13]。Du等[11]对C5椎间孔后壁进行减压，此举可以明显降低C5神经根麻痹的发生率。众多文献报道全椎板减压术的AS发生率要高于单开门椎管成形术[1，4-5]。

在本研究中，观察组患者脊髓漂移距离为(2.3±0.5)mm，明显低于刘炳智等[3]所报道的(3.6±0.7)mm的常规椎板减压漂移距离。根据AS评定标准，两组在AS发生上无显著差异。观察组C5神经根麻痹发生率为8.9%(4/45)，对照组为6.4%(3/47)，组间比较差异无统计学意义。

本研究认为，缩小椎板切除宽度和单开门椎管成形均可以控制脊髓的后移程度，减轻C5神经根张力，从而降低神经麻痹的发生；而有效的内固定可以维持颈椎稳定性，避免后凸畸形及节段性不稳发生，对降低术后AS发挥重要作用。