TPN处方自动化审核模式在PIVAS的建立与应用

严定强，费中亚

南京鼓楼医院，南京 210008

肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外途径提供营养物质的一种方式，当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称全肠外营养（TPN）。TPN的配方主要由葡萄糖、脂肪乳、维生素、电解质和多种微量元素等混合配制而成[1]。TPN处方成分复杂、静脉给药时间长，影响其稳定性因素多，不合理用药的情况时有出现。尽管TPN被美国安全用药研究院（ISMP）高危药品目录列为高警报类药物制剂，但仅有58%的组织机构在TPN使用过程中对患者可能造成的危害采取适当的防范措施[2]，所以处方审核就显得尤为重要。

TPN处方审核项目多、计算多、耗时长、工作量大，使人工审核处方容易出现漏审、错审等问题。为保证患者用药安全合理，我院在现有的信息技术和系统平台基础上，成功开发了TPN处方审核模块。现在已成为我院静脉用药调配中心（PIVAS）药师不可或缺的审方工具。

1 审查流程

我院PIVAS应用全肠外营养自动审方模块的审查流程如图1所示。

2 TPN审方模块软件的开发

2.1 系统环境

在Wins/XP平台，中文操作系统环境，基于医院电子病历系统和静脉用药调配管理系统，用Delphi程序编辑工具和SQL 2008数据库系统开发医院TPN审方系统模块。

2.2 数据采集

TPN审方系统与电子病历系统嵌套，实现数据对接，采集患者及医嘱信息。病人信息如姓名、性别、出生日期、科室、身高、体重、诊断、过敏史等；医嘱信息如医嘱类别、药品名称、规格、使用剂量、给药途径、执行时间等。

2.3 处方审查标准设置

在系统中设置TPN审核要点规则，其依据为:药品说明书、2017年《肠外营养临床共识》、2011年《临床技术操作规范—临床营养科分册》、2015年《中国药典》“临床用药须知”等。具体内容与标准：总热量、渗透压、葡萄糖用量、糖脂比、热氮比、脂肪乳联合使用和使用疗程、一价离子浓度、二价离子浓度、钾离子浓度、维生素和微量元素用量审查以及配伍禁忌等。见表1。

表1 TPN审方系统审查内容及标准[3～5]

2.4 药品属性参数、公式、判断规则

2.4.1 药品属性参数配置 药品参数设置是实现系统审方的基础，对TPN中涉及的所有药品进行相关参数配置，将药品信息转化为计算机可识别的语言。药品参数根据药品的规格、成分含量和审方规则来设置。以复方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液为例：

名称：复方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液（乐凡命）

规格：250 mL 21.25 g

分析：该药属于氨基酸，涉及审方规则的总液体量、渗透压、热氮比计算。

设置参数为：体积：250 mL,含氮量：3.5 g，氨基酸含量：21.25 g。其他药品参数配置原理同上。

2.4.2 计算公式导入和后台运算 根据TPN审查标准，需要导入系统的公式主要有热量、渗透压、糖脂比、热氮比和离子浓度等。

确定适当的能量摄入，避免摄入过度或不足是十分必要的。正常成年人能量摄入（热卡）为25～30kCal·kg-1·d-1[6]，但是体内三大物质的代谢受到各种因素的影响，根据患者不同情况，每天所需能量不同，影响因素有体温、年龄、体重、营养状况等[7]。葡萄糖和脂肪是TPN中最主要的两种能量底物，充足的非蛋白热量对蛋白质的有效利用十分重要。离子浓度是影响脂肪乳稳定性的重要因素，阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。由此可见，肠外营养必须控制好能量、糖脂比、热氮比、离子浓度等，由信息系统快速计算。所有计算公式参照2017年《肠外营养临床共识》并导入系统，由系统后台实现运算，公式如下：

热量（kCal）=葡萄糖总量（g）×4（kCal·g-1）+脂肪乳总量（g）×10（kCal·g-1）+氨基酸总量（g）×4（kCal·g-1）；

渗透压（mOsm·L-1）=葡萄糖总含量（g）/总液体量（单位100 mL）×50+处方中氨基酸总含量（g）/总液体量（单位100 mL）×100+150；

糖脂比=（葡萄糖总含量（g）×4）:（脂肪总含量（g）×10）；热氮比=[处方中葡萄糖总含量（g）×4+处方中脂肪总含量（g）×10]/处方中总氮量（g）；

一价阳离子浓度（mmol·L-1）=[Na+含量（mmol）+K+含量（mmol）]/总液量（L）；

二价阳离子浓度（mmol·L-1）=[Ca2+含量（mmol）+Mg2+含量（mmol）]/总液量（L）。

公式中营养物质的含量等于药品中营养物质规格含量乘以处方用量，其中电解质的含量以每支的含量乘以处方用量来计算。电解质制剂含量见表2。

表2 电解质制剂离子含量表

以我院某病区外周静脉给药的患者的处方为例，该患者处方见表3。

总液量等于处方中所有注射剂的液体量之和，系统将处方用量一栏的所有液体量相加，处方中用量开具为“支”、“瓶”和“克”为单位，均由系统根据药品规格和用量自动转化为以“升”为单位，计算出处方总液体量为1.66 L。

营养物质的总含量等于所有该类营养物质含量的总和，所有营养物质的计算结果均转化成以“克”为单位。药品规格中有具体含量多少克的，系统后台将处方用量转化为对应的、以“克”为单位的含量。如该处方中氨基酸的总量计算，由于只有一种复方氨基酸注射液，其含量就是处方氨基酸总含量。系统后台计算氨基酸总含量=500÷250×21.25=42.5（g）。药品规格没有具体含量为多少克的，将处方用量直接乘以药品规格的百分含量来计算。如总该处方中葡萄糖的总含量=500 mL×10%+200 mL×50%=150（g）。同理，计算出脂肪乳总量=250×20%+100×10%=60（g）。一价离子主要为Na+和K+，二价离子主要为Ca2+和Mg2+。每个离子含量为处方用量乘以每支对应电解质制剂的离子含量。根据上述热量、渗透压、糖脂比、热氮比等公式，则系统计算得出：热量：1370 kCal，渗透压：857.83 mOsm·L-1，糖脂比：1∶1，热氮比：171.42∶1，一价阳离子浓度：70.120 mmol·L-1，二价阳离子浓度1.687 mmol·L-1。

表3 患者处方

2.4.3 判断规则设置 判断规则主要依据TPN审方标准进行设置，主要分为两种：定性判断和定量判断。定性判断是由系统后台提取处方中的有效字段进行判断；定量判断主要根据公式计算结果和审查标准匹配来甄别。如以脂溶性维生素注射液为例：

药品名称：脂溶性维生素注射液Ⅱ（维他利匹特乳），规格：10 mL

分析：该药属于脂溶性维生素，不可单独使用，需要和脂肪乳同时使用，其安全剂量范围较窄，根据药品说明书所示：脂溶性维生素注射液每天使用的剂量为最多1支；另外，该药成人及11岁以上儿童才可以使用。

规则设置：当处方开具脂溶性维生素注射液时，系统提取处方信息以“脂肪乳”为字段进行判断，无此字段时系统警示不合格，同时进行对年龄和处方用量判断：年龄＞11岁和剂量≤10 L为合格，年龄＜11岁和剂量＞10 mL提示不合格。

2.4.4 警示灯级别设置 将处方不合理分为四个级别：黑灯提示严重不合理；红灯提示非常不合理；黄灯提示不合理；蓝灯提示合理。通过点击处方批量审查直接以警示灯进行提醒。

3 实际应用

3.1 应用结果展示

审方系统使用后，药师首先根据提示灯的颜色区分处方的状态，同时系统会显示具体审核项目的结果，包括总热量、总液体量、葡萄糖用量、糖浓度、钾离子浓度、一价离子浓度、二价离子浓度、渗透压、糖脂比、热氮比等的计算值。以便根据具体的数值给予医生提供合理化建议，促进临床用药合理性。

3.2 应用效果

自从应用TPN处方审核模块后，操作简单、方便，取得了良好的效果，提高了审方效率，大大减轻了药师的工作压力，已成为药师不可或缺的处方审核工具，它体现在以下几个方面：

3.2.1 便捷性 以TPN处方审核模块进行处方审核非常便捷，只需在操作界面点击“医嘱接收”，医嘱便能查阅，然后点击“批量审查”相应的按键，就可以完成一个病区所有医嘱的自动化审核，操作起来非常简单、方便。

3.2.2 有效性 从医院系统中随机抽取100张处方，与系统审核100组处方进行审核时间对比。系统应用后能够明显缩短处方审核时间，从原来人工审核需要603秒钟缩短到现在只要3秒钟，大大的提高了处方审核效率。见表4。

3.2.3 安全性 安全性体现在两个方面：不合理处方审出率和处方漏审率。

不合理处方审出率：应用该系统后，不仅仅审方量比之前有所提高，而且不合理处方审出率相比系统应用前也提高了不少。应用软件前3个月，总共有4180张处方，审出TPN问题处方28张，不合理处方审出率为0.67%；使用软件后3个月，共有5640张，审出不合格处方有51张，应用后不合理处方审出率为0.90%。

漏审率：由于人为因素的影响，漏审的处方比较多，但应用系统后增加了许多处方审核项目和标准，漏审率由原来2.70%下降到0.01%，漏审处方数明显减少。

3.2.4 准确性 经过静脉用药调配中心多名药师的不断检测与计算，根据药品含量属性和计算公式，系统计算成分属性值可以精确到小数点后四位，且无误差，能保证计算的正确性。

4 小 结

TPN审方模块能够高效、准确、便捷地对处方进行审核，不仅减轻了药师的工作负担，而且提升了临床用药安全。但该系统模块仍然存在一些不足之处：没有与库存管理系统直接对接，导致涉及TPN药品更换厂家时不会自动获取新的药品信息，需要手工维护；目前系统不能直接提取患者的临床检验信息，不能根据患者的最新的检查指标进行动态审核。相信随着医疗机构信息系统的深化和发展，TPN审方系统将会不断改进和提升，并在医疗机构的应用中越来越广泛。