止痛如神汤加味治疗肝硬化内痔出血的临床观察

雷 露

(邵阳学院附属第二医院，湖南 邵阳422000)

内痔是临床常见病证，主要病因分为肛垫下移学说及静脉曲张学说。肝硬化患者可出现直肠肛管静脉曲张，故肝硬化后痔病的发病率较正常人高，且肝硬化失代偿期患者可存在凝血异常、营养不良、低蛋白血症、内分泌失调、免疫力低下等临床表现，所以手术切除及注射疗法的风险增大。笔者近年来采用止痛如神汤加味口服治疗肝硬化内痔出血患者，取得了满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年6月至2018年6月邵阳学院附属第二医院普外科收治的肝硬化合并内痔出血患者60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男12例，女18例；年龄45～73岁，平均(57.3±9.4)岁；病程1～12年，平均(4.3±0.7)年；Ⅰ度为6例，Ⅱ度16例，Ⅲ度为8例。治疗组男14例，女16例；年龄47～78岁，平均(56.8±9.8)岁；病程1～15年，平均(4.6±0.9)年；Ⅰ度为8例，Ⅱ度15例，Ⅲ度为7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 内痔诊断及分度参照《外科学》[1]。通过病史、症状、肛门镜检及指检诊断；内痔分度Ⅰ～Ⅲ度者，便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出，为Ⅰ度；常有便血，便时有痔核脱出，便后可自行还纳为Ⅱ度；偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳，为Ⅲ度。肝硬化参照《内科学》[2]，选取肝硬化失代偿期患者。

1.3 剔除标准 急性嵌顿性痔及Ⅳ度内痔；合并直肠脱垂、直肠息肉、直肠恶性肿瘤者；出现胃底食管静脉曲张破裂大出血者；合并肝性脑病者；过敏体质或对多种药物过敏者；精神疾病者；肝硬化代偿期者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予云南白药胶囊(云南白药集团股份有限公司，国药准字Z53020799)口服，每次0.5 g，每日3次。连续口服7 d。

2.2 治疗组 给予止痛如神汤加味口服。组成：秦艽、桃仁各15 g，黄柏、苍术、防风、当归、泽泻、皂角刺、槟榔各12 g，地榆、槐花各10 g，熟大黄6 g。取清水800 m L，煎至400 m L，分早晚两次口服，每次200 m L，连续服用7 d。服药期间嘱患者多食纤维膳食，禁食辛辣刺激食物。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。痊愈：便血停止；显效：便血明显减少，偶有染血；有效：便血减少，时有大便带血或染血；无效：便血未减少。

3.2 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

3.3 结果 治疗组总有效率为86.7%，对照组总有效率为63.3%，治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组肝硬化内痔出血患者疗效比较(例)

4 讨论

2006年我国制定了《痔临床诊治指南》[4]，指出内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，并将内痔分为4度。痔疮的治疗原则是无症状的痔疮不需要治疗，缓解甚至消除痔疮的症状比改变痔疮的大小更有意义，应作为治疗效果的标准[5]。

肝硬化指多种原因引起的肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这3种病变反复交错导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病[6]。晚期以肝功能受损和门静脉高压为主要表现。门脉高压时临床表现为食欲不振、乏力、倦怠、脾脏肿大、肝腹水等，侧支循环开放后，肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉血液进入下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张，形成痔核。由于肝硬化内痔出血发病原因特殊，与一般的痔相比，其出血往往较多，主要因为肝硬化患者的凝血因子缺少，脾功能亢进，血小板减少，毛细血管脆性增加，血中纤维蛋白原减少[7]。由于失代偿期的肝硬化患者常出现消化道出血、肝肾综合征、多器官感染、电解质及酸碱平衡紊乱等严重并发症，导致患者心理压力大，生活质量差，若同时合并内痔出血，患者常会误以为消化道大出血，精神极度紧张，若采用外科治疗方法，患者常难以接受，且肝硬化患者合并内痔出血时常用的外科治疗方法(如手术治疗、硬化剂注射治疗等)均存在较大风险。故笔者参考中医对痔病的治疗经验，辨证分析选用经典方剂止痛如神汤口服治疗，取得了满意的效果。

中医认为，肝硬化病因主要为湿热邪毒入侵，病机为正气不足，肝郁脾虚，瘀血阻络，病及肝、脾、肾。以阴精气血亏损为本，血瘀湿滞为标，治当以活血化瘀、益气行气为原则[8]。内痔的发生多因脏体本虚，久坐久立，或饮食不节，或过食辛辣，导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成[9]。潘贺等[10]认为，本病的病因病机为湿热之邪下注魄门，脉络受损，气血运行不畅所致，内痔主要分为风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、脾虚气陷四型。肝硬化患者脏腑虚弱，肝失疏泄，气机阻滞，气血运行不畅，致气滞血瘀。根据肝硬化患者内痔的形成及发展机制，符合中医气滞血瘀型，治法当清热利湿、祛风活血止血，故临床选方止痛如神汤。

止痛如神汤出自《外科启玄》，方中秦艽、防风祛风除湿；桃仁、当归活血散瘀行滞、润燥通便，《医学启源》曰“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血”；苍术、黄柏健脾清热燥湿，《神农本草经》言“黄柏……主五脏、胃肠中结热，黄疸，肠痔”；泽泻、槟榔行气导滞，泄热通便；大黄、皂角刺清热通便，祛瘀通络，《神农本草经》载“大黄……下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚”；另加地榆、槐花凉血止血，《药品化义》载“槐花味甘……主清肠红下血，痔疮肿痛，脏毒淋沥，此凉血之功能独在大肠也”。全方共奏祛风清热、行气利湿、润肠通便、活血散结止血之功。白亚伟[11]认为止痛如神汤具有活血化瘀、行气止痛作用，还可促进局部血液微循环，显著改善内痔急性发作患者临床症状。闻永等[12]认为，止痛如神汤能显著改善便血、疼痛症状，同时可以缩小肿胀痔体积。现代药理学研究证明，止痛如神汤各成分有抑菌、抗炎、调节免疫、止血和改善局部血液循环等作用[13]。

综上所述，止痛如神汤加味口服治疗肝硬化内痔出血疗效确切，且临床应用方便，患者依从性高；服用后暂未发现明显毒副作用，安全性高；组方药物易于获得，费用较低，患者经济负担小，故有临床推广应用的价值。但本研究样本量小，且缺乏后期长期回访，可能存在治疗后近期或远期复发可能，故需要进一步研究探讨。