基于ROC曲线的非亲缘造血干细胞捐献志愿者筛选标准

涂小莲，杨婷，彭芳，孙余丹，张国华，丁娜妮

（1.温州医科大学仁济学院，浙江温州325035；2.温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江温州325035；3.温州日报报业集团，浙江温州325000；4.温州医科大学精神医学学院，浙江温州325035）

非亲缘造血干细胞移植近年来被广泛应用于临床治疗白血病[1]，但目前面临着非亲缘造血干细胞需求量大[2]、库容量和配型率低、志愿者流失严重，且悔捐行为屡见不鲜的不利局面[3]。高配阶段的悔捐行为不仅降低患者的治愈机会，同时也造成巨大经济损失。如何筛选出最有可能成功捐献的志愿者成为急需解决的重要问题，但尚未见类似的研究报道。ROC曲线被公认为筛选最佳疾病诊断临界值的有效方法[4-6]。一般来说，相应的曲线下面积（areaundercurve，AUC）可用于综合评判诊断试验的真实性，AUC大于0.9时诊断价值较高、0.7～0.9时诊断价值中等、0.5～0.7提示诊断价值较低，而AUC为0.5则表示完全没有诊断价值[7-8]。实际应用中，可通过选择曲线上靠近左上方、Youden指数最大的切点作为最佳临界点，可同时获得相对理想的特异度和灵敏度[9]。本研究拟采用ROC曲线法对造血干细胞捐献志愿者进行分析，旨在确定可能成功捐献志愿者的筛选标准，以降低悔捐率。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2007年至2018年间温州市所有成功捐献造血干细胞的志愿者（观察组）及已经入库但尚未完成捐献的志愿者（对照组），其中观察组共40人（男23人，女17人），对照组共166人（男120人，女46人）。本研究中，成功捐献的志愿者此前皆为入库志愿者。

1.2 方法

1.2.1 基本情况调查：通过自编问卷收集被调查者的年龄、性别、家庭、身体健康状况、以往献血情况等资料。

1.2.2 非亲缘造血干细胞捐献认知问卷：以“中国造血干细胞捐献者资料库问答五十题”[10]为基础，参照庞雅琴等[11]编制的造血干细胞捐献认知问卷，主要测量被调查者对于捐献有关知识的了解程度，比如“捐献是否会伤害身体、捐献的医疗流程”等，共计19个项目，每个项目答对计1分，答错计0分，每名被调查者的得分范围在0～19分之间，分数越高表明对造血干细胞捐献的知识了解越多。

1.2.3 非亲缘造血干细胞捐献意愿问卷：参照邓杨等[12]编制的造血干细胞捐献意愿问卷，主要测量被调查者的非亲缘造血干细胞捐献意愿，共13个项目，按照从“1=非常不同意”到“5=非常同意”进行评定，得分越高表明对造血干细胞捐献的意愿越强。

1.2.4 非亲缘造血干细胞捐献态度问卷：主要测量被调查者的造血干细胞捐献态度[12]，共5个项目，按照从“1=不愿意”到“3=愿意”进行评定，得分越高表明对造血干细胞捐献的态度越积极。

1.3 统计学处理方法 调查问卷数据录入Excel表格后进行初步整理，然后导入SPSS22.0并进行相应的数据统计分析。偏态分布资料的描述采用中位数及四分位数间距。等级资料比较采取Wilcoxon秩和检验，不同性别及职业等构成比的比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入调查对象206人，其中40人（占19.4%）为成功捐献造血干细胞者，166人（占80.6%）为普通入库志愿者。是否为在校大学生、政治面貌、捐献前最想了解的知识等因素2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 入库志愿者及捐献者的人口学及基线特征比较

续表1

2.2 多因素logistic回归分析 本研究采用logistic逐步回归分析纳入捐献认知、捐献意愿、捐献态度及其他潜在的混杂因素作为自变量，以是否成功捐献造血干细胞为因变量，做logistic回归模型以探讨影响成功捐献造血干细胞的主要因素，其中捐献认知、捐献意愿、捐献态度三个变量为连续性变量直接纳入模型。将表1中2组差异具有统计学意义的指标（以P＜0.2为界限）放进模型中进行校正，结果见表2。

表2 非亲缘造血干细胞捐献影响因素的logistic回归分析结果

结果表明，上述三个自变量均是捐献造血干细胞的影响因素，差异均有统计学意义，其中捐献认知得分在校正之后的P值为0.059，虽不满足≤0.05的标准，但由于接近0.05，也认为该因素是捐献与否的影响因素。其中，捐献态度的OR值最大，提示捐献态度得分是影响入库志愿者捐献与否的主要因素。

2.3 ROC曲线评价不同指标对非亲缘造血干细胞捐献志愿者的筛选能力 以是否成功捐献造血干细胞为标准，分别以捐献认知、捐献意愿、捐献态度以及三种得分联合筛选为检验变量，做ROC曲线分析，选择Youden指数最大的截断点对应的界值作为筛选造血干细胞捐献志愿者的预测界值，见图1。

捐献认知、捐献意愿、捐献态度及三个变量联合筛选的Cut-off值、AUC、界值（AUC_P95CI）、灵敏度、特异度、一致率、Youden指数等指标见表3。从表3可知，捐献认知、捐献意愿、捐献态度的Cutoff值分别为11、41和9；三个变量联合筛选的AUC最大，为0.87，提示了该方法的高预测价值。

图1 ROC曲线的预测界值

3 讨论

非亲缘造血干细胞的悔捐不仅给患者带来极大伤害，还会造成负面的社会影响。在当前造血干细胞捐献需求量大但配型率极低的情况下，提高捐献成功率、降低悔捐率成为全社会关注的问题。

3.1 基于ROC曲线的非亲缘造血干细胞捐献认知、捐献意愿和捐献态度指标 本研究通过ROC曲线分析，发现综合了捐献认知、捐献意愿及捐献态度的AUC为0.87，界值为0.85，灵敏度为70.00%，特异度为90.96%，一致率为86.89%，Youden指数为0.61，说明该模型对志愿者的捐献可能性有较好的预测功能，并由此可得到一个志愿者筛选指标：捐献认知指数＞11，捐献意愿指数＞41，捐献态度指数＞9。当这三个指标的灵敏度和特异度都达到相对最优时，模型的预测价值最高，即志愿者的捐献可能性最高。

在进行非亲缘造血干细胞捐献的调查时，我们发现悔捐一般有3种情况：①因为认知程度低一时冲动加入了中华骨髓库，产生悔捐的想法概率很大，捐献意愿和行为指数很低；②入库者的捐献认知程度中等偏低，而在后续的环节中产生悔捐的想法，捐献意愿和行为指数较低且不稳定；③入库者对相关知识了解透彻，对后续环节也很清楚，所以不会对捐献有恐慌情绪，悔捐率较低，捐献意愿和行为指数高。由此可以看出，捐献认知、捐献意愿及捐献态度之间互相影响并与捐献与否密切相关。

3.2 非亲缘造血干细胞捐献的对策和建议 一般来说，在非血缘关系中人类白细胞抗原的相合率仅为1/400～1/10000，客观条件下非亲缘关系配型成功率仅为万分之一到1.5万分之一[13]。因此，必须建立一个规模较大的捐献者资料库[14]，以备医院快速查找捐献者，及时完成移植，才能给患者带来真正的福音。本研究结果表明，捐献认知、捐献意愿及捐献态度对是否捐献具有重要预测作用，因此目前相关机构将提升公众捐献认知水平及捐献意愿程度作为主要工作目标和内容，是有一定道理的。今后在制定宣传和招募政策时以及捐献过程中，需要从这三个方面加强对志愿者的招募和筛选，提高其非亲缘造血干细胞捐献认知、意愿和态度，可能有效降低捐献志愿者的悔捐率，改善捐献的状况。

虽然已有大量文献报道，采集造血干细胞对捐献者并无长期的不可逆损害，但外界对该过程的知识和信息了解较少，造血干细胞移植对大多数民众乃至捐献志愿者仍然是个陌生的名词。因此，公众认同捐献造血干细胞的意义，却仍产生心理焦虑甚至恐惧，从而影响其将捐献付诸行动[15-16]。一般来说，引起造血干细胞捐献者心理焦虑的原因主要包括：对捐献安全、采集过程中的不良反应、外界环境干扰、受到过度关注以及对患者移植预后的担忧等[3]。还有研究发现很多人不愿意捐献造血干细胞，主要是担心自己的造血干细胞被他人用于谋取不正当利益，还担心捐献时生命健康和安全得不到保障[11]。因此，有针对性地加强宣传教育、提供舒适的捐献环境、加强心理辅导、改进志愿服务以及充分沟通等，可有效减轻或消除捐献者在造血干细胞采集过程中的心理焦虑[16]。有研究报道，通过对造血干细胞移植亲缘供者及家属进行心理干预，取得了供者良好的配合，采集到足量的干细胞，使移植工作顺利完成[17]。

表3 捐献认知、捐献意愿、捐献态度及联合筛选的ROC曲线指标