围产期右小腿筋膜炎1例

金佳希，闫金雨，陈怡

（温岭市第一人民医院妇产科，浙江台州317500）

随着我国二孩政策的实施，孕产妇的围产期监护日益重要。筋膜炎在妇产科中比较罕见，但一旦发生坏死性筋膜炎往往是致命的。目前尚无明确的诊断标准，常常因不能及时诊断而延误治疗。笔者回顾性分析1例围产期右小腿筋膜炎患者的诊治经过，探讨临床要点，现报告如下。

1 临床资料

患者，34岁，孕1产0（G1P0），既往体健，因“停经40+1周，阴道见红1d”入院。患者于2018年11月09日11：30临产，第二产程时查体示：枕后位，羊水III°污染，测体温38.8℃，血象偏高，考虑“头盆不称；宫腔感染可能”，在硬麻下行急诊子宫下段剖宫产术，手术经过顺利，术后予以舒普深2.0gq8h联合甲硝唑0.5gbid静滴抗感染治疗，术后体温持续升高，血象偏高，血培养未见异常。患者在术后5d无明显诱因下出现右小腿疼痛，伴麻木，查体示无右小腿皮肤发红、肿胀、皮温升高，未及皮下捻发音及握雪感，右足背动脉搏动未及明显异常，考虑下肢深静脉血栓可能，予以查双下肢血管B超示未见明显异常，D-D聚体4.62mg/L。患者体温持续升高，查腹部CT示“盆腔炎征象”，予以改泰能针0.5gq8h静滴加强抗感染，2d后患者体温正常。期间患者右小腿肿痛逐渐加剧，并迅速向周围蔓延，查体示右小腿肿胀范围较前明显增大，右足背动脉搏动减弱，未及皮下捻发音及握雪感，请外科会诊后下肢肿痛考虑淋巴管炎，予以改青霉素钠针480万单位q12h静滴抗感染治疗。后右下肢肿痛无明显好转，较前加重，请骨科会诊后查右小腿MRI示“右小腿胫骨后肌、比目鱼肌水肿改变，右胫后静脉局部明显增粗，请结合临床，建议进一步检查”，见图1。考虑小腿筋膜炎，予以抬高患肢，地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉滴注对症治疗，注射用帕瑞昔布钠40mg每晚1次肌注联合塞来昔布胶囊0.2gbid口服序贯止痛治疗，好转后出院。

图1 右小腿MRI检查图

2 讨论

筋膜炎在妇产科中较罕见的，但一旦发生坏死性筋膜炎往往是致命的[1]，常因未能及早诊断从而延误正确治疗。WARD等[2]研究发现，坏死性筋膜炎的病死率超过40%。有研究[3-4]通过更大样本的研究发现坏死性筋膜炎的病死率为5%～12%。然而，由于其罕见性，到目前为止，对坏死性筋膜炎的研究及报道仅限于病例报告[5-7]或小样本研究[8-9]，且位于小腿的筋膜炎尚未见报道。以“妊娠”“小腿”“筋膜炎”的英文为关键词搜索PubMed数据库，在1965年至今的文献综述中，几乎没有关于分娩后小腿筋膜炎的报道。因此，目前尚不清楚筋膜炎的流行病学，关于其临床特征、治疗的参考资源有限。

目前认为发生筋膜炎的危险因素包括妊娠、免疫功能受损、糖尿病、营养不良、肥胖、高龄、肾功能损害、恶性肿瘤、创伤以及使用类固醇和非甾体抗炎药或存在周围血管疾病。妊娠会增加感染的风险，部分原因是由于妊娠期间机体各种机械和生理的变化[10]。妊娠期盆腔充血，并且增大的子宫对下腔静脉产生压迫，静脉回流受阻。此外，有证据表明，孕产妇受神经系统及激素的影响，抗感染的免疫细胞因子活性下降，而抑制免疫的细胞因子活性增强，因此孕妇的抵抗力下降，容易感染疾病[11]。女性处于妊娠这一特殊生理状态下，由于多种细菌入侵皮肤、皮下组织及深浅筋膜，且皮下组织结构疏松，感染易迅速扩散，如处理不当可迅速发展，甚至恶化、死亡。其中最常见的微生物主要为A族链球菌。这类感染易发生在患有肠道系统疾病的患者身上，临产的患者也容易发生这类感染[12]。并且在所有可能的感染源中，最主要的是来自内源性的皮肤菌群和血源性传播。皮肤菌群被认为是感染的原因之一，但由于A族链球菌不是正常皮肤菌群的一部分，本例患者这种可能性看起来不大。另一种可能是通过血液传播从远处内源性感染传播过来，本例患者存在宫内感染，腹部CT示“盆腔炎征象”，不排除细菌来源于盆腔。

患者病变部位疼痛、肿胀，但无特异性症状，国内报道误诊率和病死率高。相对于皮肤体征，患者通常抱怨疼痛似乎更严重。随着病情的发展，可能在数小时内组织肿胀、出现水泡，随后会出现皮肤坏死。患者表现出与查体不相符合的剧烈疼痛、软组织病变快速进展或伴有明显全身症状时，要想到坏死性软组织感染可能。1994年CHELSOM等[13]在革兰氏染色下发现皮下组织和筋膜感染时会出现红斑、不成比例的疼痛、肿胀、脓性渗出物。SARTELLI等[14]也发现早期的非特异性临床表现包括皮肤发红，肿胀，发热，组织疼痛，麻木或感觉迟钝，后期多有大泡或片状坏死等特征。这种感染通常始于局部的创伤，可能是轻微的，甚至是不明显的，因此及时的临床诊断很重要。目前无早期诊断标准，从而耽误疾病的诊治。而MRI在组织方面具有较大优势，尤其是在软组织方面，可有软组织积液、积气及坏死表现[14]。当怀疑筋膜炎时，应进行MRI检查。本例患者予以查双下肢血管B超示未见明显异常，D-D聚体4.62mg/L，因此不考虑下肢深筋脉血栓形成，查MRI示“筋膜炎”，结合患者的症状及体征，诊断右小腿筋膜炎。

在获得明确病原学结果之前，积极经验性抗感染治疗是必须的，否则会延长患者的住院时间，甚至导致病死率升高[15]。软组织感染的病原菌来源复杂，混合感染亦较常见，故目前多数指南推荐联合用药，经验性覆盖需氧革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌，并结合感染的严重程度、部位的深度和有无耐药菌感染的风险进行经验性治疗。2014年指南认为，一旦怀疑筋膜炎感染，如果考虑患者为A组溶血性链球菌感染，则推荐青霉素联合克林霉素的治疗方案[16]。本例患者经过青霉素治疗后症状及体征明显好转。

综上所述，由于孕产妇的特殊性以及坏死性筋膜炎的致死性，我们应该加强对疾病的认识，做到早发现、早诊断，早治疗，联合及早期强有力的经验性抗感染及积极支持治疗是改善预后的关键。