单纯性梗阻性左半结肠癌接受根治性手术患者预后状况的影响因素分析

顾吉宏，刘海露，许盈波，史发兰

急性肠梗阻属于大肠癌的并发症之一，主要是由于结肠梗阻，形成闭袢性肠袢，使患者肠腔内压力增大[1]。若患者一旦发生以上情况，应该按急症处理。临床上关于梗阻性右半结肠癌肠腔采取一期切除吻合的观点已得到广泛接受，但对于梗阻性左半结肠癌的手术方式仍有争议[2]。梗阻性左半结肠癌属于消化道恶性肿瘤，特别是在文化、经济相对落后的地区，左半结肠癌在早期往往不能及时被发现，直到患者出现大出血、肠梗阻的并发症后才就医，增加了治疗的难度以及术后并发症的发生率。此外，由于左半结肠癌的肠壁血运差，容易发生吻合口瘘以及并发症，患者的病死率较高[3]。所以，临床上对于梗阻性左半结肠癌的手术方式意见不一。本研究旨在探讨单纯性梗阻性左半结肠癌接受根治性手术患者预后状况的影响因素，对如皋市人民医院接诊的单纯性梗阻性左半结肠癌患者展开研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析我院2015年2月—2017年6月接诊的186例单纯性梗阻性左半结肠癌患者的诊疗情况。纳入标准：①患者均符合单纯性梗阻性左半结肠癌的诊断标准[4]。②患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①排除术前存在远处转移的患者。②排除心、肾、肝等器官组织功能存在明显异常的患者。③排除有手术禁忌证的患者。男女比例131∶55，年龄48～79岁，平均（58.64±6.59）岁。肿瘤位于降结肠88例，乙状结肠36例，横结肠36例，直肠26例；术后病理证实分化程度：未分化癌60例，低分化癌48例，中分化癌40例，高分化癌38例；Duke分期：A期94例，B期52例，C期31例，D期9例。

1.2 方法 所有患者采取保守治疗、禁食、胃肠减压后梗阻加重或无缓解，从而采取手术治疗。其中采取一期切除吻合手术有140例，采取二期切除吻合术的46例。114例患者在术后采取奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，中国）联合氟尿嘧啶（天津太河制药有限公司，中国）进行化疗，5 d为1个疗程，共化疗3个疗程。

1.3 观察指标 记录患者的并发症，以及随访1、3、5年的累积生存率，比较分析患者的性别、年龄、肿瘤分化情况和位置、梗阻到手术时间、临床分期、手术方式以及术后是否化疗等与患者的累积生存率之间的关系。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法比较不同因素作用下的生存率，COX回归模型分析单一因素的变量，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症以及累积生存率分析 患者术后并发症的总发生率为20.96%，患者的累积生存率随时间的推移而下降（表1）。

2.2 预后单因素分析 患者的性别、年龄、肿瘤位置与预后无关（P＞0.05），病理类型、临床分期、手术方式以及术后是否化疗与预后有关（P＜0.05）（表2）。

2.3 预后多因素分析 把分析有意义的单因素进行多因素分析，结果发现在疾病早期对患者采取根治术治疗，是影响单纯性梗阻性左半结肠癌患者预后的一个独立因素（P＜0.05）（表3）。

表1 单纯性梗阻性左半结肠癌患者术后并发症以及累积生存率[例（%）]

表2 单纯性梗阻性左半结肠癌患者预后单因素分析（例）

表3 单纯性梗阻性左半结肠癌患者预后多因素分析

2.4 生存率 由于本组病例的随访时间≤5年，本组患者的5年内的存活率为37.63%。

3 讨论

人体的左半结肠肠腔较细，肠内的粪便由于水分被吸收而干硬。左半结肠癌大部分为浸润型，会导致环状狭窄，其临床表现为慢、急性肠梗阻[5]。左半结肠癌的肿块体积小，无毒素吸收和少溃破出血，梗阻性左半结肠癌根据其临床特征分为完全、不完全性，急性、亚急性，进行性、间歇性等，主要临床表现为腹胀、腹痛，腹部平片见阶梯状的液平面，肛门排气排便停止，钡餐可视梗阻部位，但禁止对完全性梗阻的患者进行钡餐检查[6]。腹痛是患者的主要临床表现，但其腹痛性质和程度有明显差异，患者通常先表现为阵发性绞痛，后期为持续性绞痛。腹胀与患者发生梗阻的程度、部位以及回盲瓣功能的健全与否有关[7]。

临床上对于单纯性梗阻性左半结肠癌多采取手术治疗，从而解除梗阻，同时在最大限度上根治性的切除癌肿，但急诊手术存在风险[8]。由于左半结肠癌多发生于老年患者，其重要器官功能下降，免疫力下降，合并症多且对手术的耐受性较差。患者发生单纯性梗阻性左半结肠癌时，由于左半结肠的肠壁薄，胶原代谢、血供相对较差，易发生吻合口瘘[9]。近年来，随着医学上技术的迅速发展，对患者采取一期根治术后发生吻合口瘘的概率明显下降[10]。

在本研究中，患者发生切口感染，主要是由于患者结肠内细菌浓度高，而急诊手术的术前准备不充分，导致患者容易受到细菌感染。但是，如果对患者进行分期手术，在首次手术时，会提高患者肿瘤细胞扩散的几率，增加其经济负担，延误手术的最佳时机，从而降低患者的根治机会，影响预后。因此，目前临床上多对单纯性梗阻性左半结肠癌采取一期行根治性手术，应该在手术中规范的切除左半结肠，从而保证根治肿瘤[11]。

本研究中，所选患者的的男女比例为131∶55，5年内的生存率比例为4∶3，但患者的单因素分析表明性别构成比差异无统计学意义，而女性的预后明显优于男性，这可能与女性患病率较低，以及男性在自然生存过程中分泌的激素有关。本研究显示，年龄越大的患者，其生存率越低，但单因素分析结果表明各个年龄阶段间的生存率差异不大，说明年龄对患者预后影响不大。

本研究结果也显示，采取根治性手术的患者分别在1、3、5年生存率均显著高于采取姑息性手术的患者，而且多因素分析的结果也表明，对患者采取的手术方式是影响其预后的主要因素。但是，在临床实际工作中，对于全身状况差、术前没有规范肠道准备、肠壁血运较差以及肠道内大量粪便潴留的患者，应优先考虑给予姑息性手术。本次研究纳入的114例患者术后随访1、3、5年累积生存患者数量分别为160、116、70。可见患者在术后1年的累积生存率较高，3年的累积生存率有明显下降，5年的累积生存率在50%以下。而114例患者中86例行根治性手术，28例行姑息性手术，采取姑息性手术患者的3年累积生存率为0，说明对患者采取姑息性手术治疗的长期生存率差。因此，临床上应该综合考虑患者的具体情况，对于能够接受一期根治性手术的患者应尽量采取一期根治性手术治疗，从而达到改善患者的预后的目的[12]。

在本研究中，患者的年龄、性别、肿瘤的位置对其预后的影响相对较小。单因素分析显示，患者的肿瘤病理类型与其预后具有相关性，管状腺癌患者的术后1、3、5年的累积生存率最高，而印戒细胞癌、黏液腺癌以及乳头状癌患者的术后3年、5年的累积生存率较低[13]。黏液腺癌是一种患者肿瘤中50%以上的成分是细胞外黏液的肿瘤，印戒细胞癌胞是一种含有大量黏液的印戒细胞（癌细胞），印戒细胞癌和黏液腺癌属于一种低分化腺癌，其预后均相对较差[14]。此外，临床分期越高的患者，其预后越差，本研究中，临床分期为D期的患者的3年累积生存率为0，而术后采取化疗的患者的累积生存率较高。

综上所述，应根据单纯性梗阻性左半结肠癌患者的具体情况对其积极行一期根治性手术，从而改善其累积生存率。此外，结肠癌患者大多为老年患者，其术后容易发生肺部感染以及泌尿系感染等并发症。所以在术后应该给予患者常规吸氧，鼓励其深呼吸，定时为其翻身拍背，必要时进行雾化吸入，降低肺部感染的发生率。