复方电解质注射液（Ⅱ）在围术期液体治疗中的应用评价*

李 丹，吴 斌，徐△，杨 甜，3

（1. 四川大学华西医院临床药学部＜药剂科＞，四川 成都 610041； 2. 四川大学华西临床医学院，四川成都 610041； 3. 四川大学华西药学院，四川 成都 610041）

外科患者在围术期由于疾病、禁食、手术创伤、出血等原因，可能出现体液失衡，甚至可能导致电解质紊乱、代谢性酸中毒等，从而继发脏器功能障碍，增加手术风险及手术并发症[1]。需要通过合理的液体治疗进行纠正，即补充适当的液体，以维持患者血流动力学稳定，纠正液体平衡失常，以及维持电解质平衡和纠正异常分布等[2]。液体治疗时，液体的种类可直接影响患者的水、电解质、酸碱等状态，从而影响外科患者的预后[3]。故合理的围术期液体治疗方案对降低围术期并发症发生率，提高患者生存质量有重要作用。

理想的液体治疗注射液的电解质成分及含量应基本与人体细胞外液相同[4]。0.9%氯化钠注射液是临床常用的晶体液，其Cl－的浓度高于血浆，大量输注时可导致高氯性酸中毒[5]，一般用于Na＋的补充。近年来，越来越多的平衡晶体注射液代替传统的生理盐水，用于围术期患者的液体治疗[6]。平衡晶体注射液是电解质组成与血浆类似的一类注射液[7]，如乳酸林格注射液及醋酸林格注射液，两种液体中分别含有乳酸盐及醋酸盐，均可在体内代谢为HCO3－而被机体利用，有一定的抗酸缓冲能力[8]。复方电解质注射液（Ⅱ）简称MEI－Ⅱ，是近年来上市的一种平衡晶体注射液，以醋酸盐和苹果酸盐代替乳酸林格注射液中的乳酸盐作为缓冲剂，是具有平衡pH的等渗溶液。因其成分与人体血浆类似，可维持人体氯离子及主要阳离子浓度稳定而受到关注。本研究中拟基于当前已发表的临床研究，对MEI－Ⅱ在围术期的应用对于人体酸碱平衡及电解质浓度的影响进行系统评价，为临床围术期合理选用晶体注射液提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究设计：国内外公开发表的平行随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法。

研究对象：围术期接受液体治疗的患者。

干预措施：试验组患者给予MEI－Ⅱ，对照组患者给予其他晶体注射液，如0.9%氯化钠注射液、乳酸林格注射液、不含苹果酸的复方电解质注射液等。两组患者其他干预措施一致。

结局指标：试验组及对照组患者的病死率；住院时间；输注注射液后的血液生化，血气分析酸碱平衡指标包括全血pH、全血HCO3－水平、全血碱剩余（BE）水平、全血乳酸水平，血电解质指标包括血清氯、血清钠、血清钾、血清钙、血清镁。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed，Embase，The Cochrane Library，CNKI，VIP，WanFang Data 数据库，搜集MEI－Ⅱ对比其他晶体注射液在围术期应用的相关RCT，检索时限均为自建库至2019年6月。采取主题词和自由词结合的方式进行检索，中文检索词包括“瑞咯啶”“复方电解质注射 液”；英 文 检 索 词 包 括“Sterofundin”“Ringerfundin”“isofundin”“multiple electrolyte injection”等，如 在PubMed 中的检索式为″sterofundin″ [Supplementary Concept]OR ″Ringerfundin″ [Supplementary Concept]OR sterofundin[Text Word]OR ringerfundin[Text Word]OR multiple electrolyte injection[Text Word]OR isofundin[Text Word]。

1.3 文献筛选、资料提取及偏倚风险评价

由2 位研究人员独立筛选文献、提取资料，并交叉核对，如有分歧，由第三方协助判断。文献筛选时先剔除重复文献，再阅读标题和摘要进行初筛，排除明显不相关的文献后，阅读全文确定是否最终纳入。

采用自制的资料提取表，提取纳入研究的以下数据：1）基本信息，包括作者姓名、文章的发表年份等；2）研究对象的基本特征，包括试验组和对照组的样本量、患者的年龄、性别分布及手术类型；3）干预措施的具体细节，如药物的用法用量等；4）偏倚风险评价的相关要素；5）所关注的结果测量数据。

参考Cochrane 系统评价员手册推荐条目[9]，对纳入RCT 的偏倚风险进行评价。

1.4 统计学处理

采用RevMan 5.3 软件进行分析。连续型变量资料以均数差（MD）及95%置信区间（CI）为效应指标；二分类变量资料以相对危险度（RR）为效应指标。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验（检验水准为α ＝0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若无统计学异质性（P ＞0.10，I2≤50%），则采用固定效应模型分析。若存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

基于检索策略初检出文献343 篇，剔除重复文献后得到202 篇相关文献，阅读文章标题、摘要及全文，最终纳入7 个RCT。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

2.3 病死率、住院时间

纳入研究均未报道病死率和住院时间。

2.4 酸碱平衡指标

2.4.1 血pH

6 项研究[10，12－16]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组全血pH 高于其他晶体注射液组，差异无统计学意义[MD＝0.01，95%CI（－0.01，0.02），P ＝0.47]，详见图2。另外，文献[11]报道，MEI －Ⅱ组全血pH（平均值为7.40）高于对照组（平均值为7.36），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

3 项研究[12－14]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组全血HCO3－及BE 水平高于其他晶体注射液组，差异有统计学意义[MD＝1.20，95%CI（0.58，1.81），P ＝0.000 1]及[MD＝1.72，95%CI（1.22，2.23），P ＜0.000 01]，详见图3。文献[11]报道，MEI－Ⅱ组全血HCO3－（平均值22.46 mmol／L）高于对照组（平均值20.95 mmol／L），BE（平均值－ 0.89 mmol ／ L）也高于对照组（平均值－3.32 mmol／L），差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4.3 血乳酸水平

2.4.2 血HCO3－和血BE 水平

4 项研究[10，12－13，15]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组血乳酸水平低于其他晶体注射液组，差异有统计学意义[MD＝－0.64，95%CI（－1.25，－0.02），P ＝0.04]，详见图4。

图2 MEI－Ⅱ与其他晶体注射液在围术期应用的血pH 比较Meta 分析森林图

图3 MEI－Ⅱ与其他晶体注射液围术期应用的血HCO3－及血BE 比较Meta 分析森林图

2.5 血电解质指标

2.5.1 血清氯

3 项研究[10，12－13]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组血清氯低于其他晶体注射液组，差异有统计学意义[MD＝－2.13，95% CI（－4.20，－0.05），P ＝0.04]，详见图5。文献[11]报道，MEI －Ⅱ组血清氯水平（平均值103.93 mmol／L）低于对照组（平均值113.20 mmol／L），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

图4 MEI－Ⅱ与其他晶体注射液在围术期应用的血乳酸水平比较Meta 分析森林图

图5 MEI－Ⅱ与其他晶体注射液在围术期应用的血清氯水平比较的Meta 分析森林图

图6 MEI－Ⅱ与其他晶体注射液围术期应用的血清阳离子水平比较Meta 分析森林图

2.5.2 血清阳离子水平

3 项研究[10，12－13]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组与对照组的血清Na＋水平比较，差异无统计学意义[ MD ＝－0.04，95% CI（－0.68，0.60），P ＝0.90]，详见图6。文献[11]报道，MEI－Ⅱ组血清Na＋水平（平均值136.3mmol／L）低于对照组（平均值142.6 mmol／L），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 项研究[10，12－13]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组与对照组的血清K＋水平比较，差异无统计学意义[ MD ＝0.14，95% CI（－0.05，0.33），P ＝0.14]。

2 项研究[10，12]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组血清Ca2＋高于其他晶体注射液组，差异有统计学意义[ MD ＝0.17，95% CI（0.04，0.31），P ＝0.01]。

2 项研究[10，12]Meta 分析结果显示，MEI－Ⅱ组血清Mg2＋高于其他晶体注射液组，差异有统计学意义[ MD ＝0.19，95% CI（0.16，0.23），P ＜0.000 01]。

2.6 发表偏倚评估

对纳入研究的血pH 结果进行倒漏斗图分析，结果见图7。漏斗图的分布不完全对称，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

本研究结果显示，MEI－Ⅱ应用于围术期液体治疗时，较另外几种晶体注射液能更好地维持酸碱平衡。同时，MEI－Ⅱ维持血清Cl－，Ca2＋，Mg2＋水平效果更显著，维持Na＋、K＋浓度与其他晶体注射液作用相当。

液体治疗中，0.9%氯化钠注射液的使用避免了急性低钠血症的风险，因价格低廉在临床有较大量使用，但比人体血浆（含Cl－约103 mmol／L）0.9%氯化钠（含Cl－约154 mmol／L）含有更高浓度的氯化物。本研究纳入的以0.9%氯化钠注射液为对照组的RCT[10－12]均报道对照组血清Cl－浓度明显高于MEI－Ⅱ组，存在导致高氯性酸中毒的风险。研究表明，术后高氯血症的发生与发病率和死亡率的增加相关[17]。乳酸林格注射液是临床常用的平衡晶体注射液，但其实际渗透压低于血浆，且大量输入乳酸盐可能造成乳酸在体内的堆积。本研究中纳入的以乳酸林格注射液为对照组的RCT 均报道对照组血乳酸水平明显高于MEI－Ⅱ组，将给患者肝脏增加代谢负担，尤其是对于颅脑损伤、脑水肿和肝功能受损的患者。MEI－Ⅱ成分及含量与人体血浆类似，醋酸盐和苹果酸盐的组合可降低代谢负担（氧气消耗量）[3]。故MEI－Ⅱ可更好地维持人体酸碱平衡，避免高氯血症及乳酸在人体内的堆积，以及可更好地维持Ca2＋和Mg2＋等阳离子的浓度保持稳定。

图7 MEI－Ⅱ在围术期应用血pH 倒漏斗图

MEI－Ⅱ上市时间较短，国内外相关临床原始研究较少，本研究中纳入的研究数量、研究对象数量也较少，部分报道欠详细。由于研究报道指标的局限，本研究结果主要显示了MEI－Ⅱ对围术期患者生化指标的影响，是否会改善临床结局（如病死率、住院时间等）尚无研究报道。故建议对MEI－Ⅱ的临床有效性、安全性进一步开展高质量的研究。