疫情期间“方舱医院”医药护协作医院感染防控模式实践与效果*

周 君，杨 勇，黄 雷，陈 康，张文超，熊 伟

（1. 四川省成都市温江区人民医院急诊科，四川 成都 611130； 2. 四川省医学科学院·四川省人民医院药学部，四川 成都 610072； 3. 四川省医学科学院·四川省人民医院应急办，四川 成都 610072； 4. 四川省医学科学院·四川省人民医院急诊科，四川 成都 610072； 5. 四川省医学科学院·四川省人民医院东院急诊科，四川 成都 610000 6. 四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科，四川 成都 610072； 7. 四川国家紧急医学救援队·武汉国博汉阳“方舱医院”，湖北 武汉 430050）

2020年1月20日，我国宣布将新型冠状病毒肺炎（COVID－19）列为乙类传染病，按甲类传染病管理。截至3月12日24 时，我国累计报告COVID－19 确诊病例81 003 例，累计死亡病例3 180 例[1]。2020年2月2日，国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）及武汉市相关部门迅速启动“方舱医院”建设，集中隔离和收治确诊的轻症和普通型COVID －19 患者，并与疫情防控定点医院共同抗击疫情。在应急救援工作中，各种资源极度匮乏，特别是医疗物资及医疗队员的缺乏[2]，为保证应急救援工作的有序开展，需要对医疗队员进行合理分配，最大化利用自有资源。自COVID －19 疫情暴发以来，笔者作为国家紧急医学救援队成员参与了武汉国博汉阳“方舱医院”医院感染（简称院感）防控管理工作。为加强“方舱医院”消毒药品的管理和使用，借鉴护理三级管理方法[3]和三级质量控制方法并结合医药护协作模式[4]，对院感防控工作组（简称感控工作组）工作人员进行管理，效果良好。现报道如下。

1 人员准备

共招募45 名自愿加入感控工作组的医务工作者[5]，包括抗感染临床医师和药师各1 名，具备一定院感工作经验的护士43 名[6]。对“方舱医院”的三区（污染区、半污染区、清洁区）两通道（患者通道、医务人员通道）进行分类管理，即舱外清洁区流动巡查和防护用品核验，半污染区药房、检验、CT 间、出院消杀间移动巡查，舱内污染区（内卫生间、洗漱区、病区、工作站）；两通道固定监督岗位，并定时巡查。纳入2020年2月11日至3月9日武汉国博汉阳“方舱医院”所有患者、医护、安保、消防、保洁等工作人员的入舱感染控制指标，并进行考核。

2 医药护协作医院感染防控模式实践

2.1 三级管理模式的建立[7]

根据感控工作组人员构成的实际情况，设立三级管理岗位。由于感控工作组成员总体上缺乏经验，且从接到指挥部通知开始工作到接收首例患者仅4 h，故上岗工作前立即开展院感知识、防护用品使用等培训，经考核合格后分小组开展工作。感控工作组的组织框架见图1。

图1 “方舱医院”感控工作组管理框架

感控工作小组每班均为6 h，严格执行相应岗位职责，发现问题及时上报分管小组长协调处理。小组长收集本小组工作内容，汇总质控工作中发现的问题，根据事件紧急程度，报告分管组长，紧急事件立即上报，非紧急事件例会时汇报；每日召开组长工作会议，讨论当天工作中发现的问题，及时提出整改意见并督促落实，有关消毒药品及消毒液使用问题由药师负责处理；建立感控工作小组微信群，便于联系沟通，并邀请院感专家加入，协助解决工作中的难点问题。各组之间需要协商解决的问题通过微信视频会议交流、沟通，共同制订解决办法，由感染科医生制订院感防控方案，药师负责管理消毒药品、溶液，院感防控护士负责院感防控制度、职责、流程的制订及感控监督工作。

2.2 医药护协作模式的院感防控要点[8]

“方舱医院”医药护协作模式可加强监督和信息反馈，可最大限度地扩大监控点，了解各专业人员对院感的不同需求，及时发现并解决问题。医生、药师、护士除严格遵守“方舱医院”院感防控常规管理制度外，还应注意以下重点防控内容。

医生的重点防控内容包括：接触病患、实施患者气道开放等特殊防护和感染防控措施的落实，以及防护装备使用和防护措施的有效执行。

药师要制订并遵守药品管理及消毒液配制工作的感染防控制度。重点防控内容包括：药品的拆包处置流程，拆包后的管理和医疗废物处理；消毒液的拆封、灭菌及分发等，需严格按照院感控制制度执行；药房不同区域及环境的消毒措施；接触药品发放环节后，需严格遵守感染防控制度，且应格外注意药品进舱后的消毒。

护理工作成效很大程度上影响着院感防控工作的效果和患者的依从性[9]。护士的重点防控内容包括：严格监督工作人员更衣间穿戴防护用品、脱衣间脱衣流程；及时清理缓冲间的医疗废物；充分保证供应消毒用品（如速干手消）、防护用品（如手套、口罩）；护士长负责核查舱内医务人员办公用品如电脑、桌椅等的清洁消毒管理，确保及时清理医疗垃圾；严格执行患者离开方舱病房后的终末消毒流程。

2.3 感染暴露风险的控制措施

1）工作人员逆行到半污染区工作的控制措施。按二级防护穿戴防护用品（外科口罩、帽子、护目镜、工作服、隔离衣、橡胶手套、鞋套），如发生感染暴露，按图2 和图3 处理。

2）辅助人员的教育培训，高暴露节点的控制和预防措施。所有辅助工作人员进舱前，均需先由感控工作组培训并考核合格后上岗。高暴露节点的工作在院感防控监督员的监督下完成，如发生暴露，按图2 和图3 处理。

3）“方舱医院”无排风系统，降低舱内病毒浓度的措施。每日打开舱门对流通风2 次，每次30 min。

4）COVID－19 暴露处置流程。COVID－19 不仅可通过飞沫传播、密切接触传播，还可能通过气溶胶传播，且潜伏期患者也具有传染性[10]。医务人员的感染暴露风险极高，故医、药、护应充分协作，制订医务人员COVID－19 暴露处置流程，并根据暴露情况分为面对确诊患者直接暴露时的处置流程（见图2）和未直接暴露时的处置流程（见图3）。

2.4 观察指标设定

院感质量控制指标包括院感发生率与环境卫生学检测合格率。院感发生率（%）＝院感发生人数／医院内患者总人数×100%。环境卫生学合格的评价标准，细菌菌落总数环境空气（15 min·直径9 cm 平皿）应≤4 cfu；消毒检测的细菌菌落总数卫生手应≤10 cfu ／ cm2，外科手应≤5 cfu ／ cm2；环境物体表面菌落数Ⅰ类、Ⅱ类应≤5 cfu／cm2，Ⅲ类、Ⅳ类≤10 cfu／cm2；消毒灭菌处理后的物品应不得检测出微生物。环境卫生学检测合格率（%）＝检测合格数／检测总数×100%[8]。由于当前“方舱医院”无法实现环境卫生学监控，故未进行此项检测。鉴于“方舱医院”院感防控没有可供借鉴的经验，且“方舱医院”不具备强排风系统，同时在没有明确COVID－19 有粪－口传播途径的情况下，感控工作组将“人与人、人与物、人与空气”的隔离与阻断、消毒溶液浓度合格率、消毒药品有效期、方舱内外环境卫生、卫生间清洁程度、地面清洁程度、食品有效期、饮用水质量、患者有无呕吐腹泻纳入观察指标，并对关键环节进行重点管控。

图3 面对确诊患者未直接暴露时的处置流程

3 医药护协作模式的院感防控效果

45 名感控工作组成员快速设置“方舱医院”三区两通道，对“方舱医院”实行三圈层保护，施行人车分流、人货分流；建立院感防控工作制度、职责11 项，工作流程8 条；完成7 种消毒药品及溶液的管理；开展院感知识和消毒剂使用培训6 次。共涉及COVID－19 患者1028 例，进舱工作的医务人员427 名、安保人员62 名、保洁人员46 名、维修人员29 名、放射工作人员12 名，以及其他进舱工作人员的院感防控工作。总体成效良好，舱内、舱外工作人员均未发生COVID－19 病毒感染，环境卫生学观察指标均合格。

4 思考

将三级质量管理体系结合医药护协作模式运用到“方舱医院”院感防控工作中，可快速建立各项院感防控工作制度，提出医药护的院感防控重点和监控点，分工明确，有效节约了人力资源，提高了工作效率，在无序的工作环境中使工作快速达到有序状态，并最终实现了工作人员“零感染”、舱内患者零死亡、环境卫生学合格的目标。希望这一工作模式能给未来应急救援医疗的感染防控工作提供参考。

由于工作条件有限且资源匮乏，如何在短时间内组建院感防控工作组，更好地解决团队信息传递及沟通工作，更好监测院感工作指标，在无排风系统的情况下更好地降低舱内病毒浓度，仍需专家学者深入研究，提出更多的指导意见，提升未来我国应急救援医疗方面的感染防控能力。