闭合复位髓内钉与切开复位钢板固定治疗胫腓骨多段骨折的疗效比较

王瑾 徐卫星 黄凯

胫腓骨骨折是全身长骨折中最常见的类型之一，多由直接暴力引起，随着工业和交通业的迅速发展，胫腓骨多段骨折发病率逐年升高。胫腓骨多段骨折的骨折线多为横断或粉碎型，软组织挫伤严重，多伴随成角或重叠移位，对手术方式的要求较高［1］。手术原则是在恢复骨折断端原有的解剖关系基础上，最大限度的恢复患肢功能，并尽量减少对骨折部位血供的破坏。传统的切开复位内固定对周围组织和骨质血供的创伤较大，容易造成骨折愈合不良［2］。近年来，随着微创技术和生物接骨观念的不断成熟，交锁髓内钉的应用逐渐普及于临床。本课题采用随机对照的研究方法，从手术效果、预后、并发症等方面比较两种手术方式，进一步挖掘髓内钉微创术治疗胫腓骨多段骨折的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月至2018年9月本院收治的胫腓骨多段骨折患者100例，均表现为患肢肿胀、畸形和异常活动，经X线或CT检查确诊。纳入标准：胫腓骨新鲜闭合骨折，骨折＞3段；有手术适应症，无禁忌症；患者一般情况良好；无其他部位骨折；本人或家属签署知情同意书。排除标准：生命体征不稳定；合并重要脏器挫裂伤；局部严重感染。根据患者手术前后顺序进行排号，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中男32例，女18例；年龄21～62岁，平均（34.2±2.5）岁；左侧27例，右侧23例，并发局部感染的患者12例；骨折原因：交通事故33例，砸压伤8例，打击伤5例，高处跌落4例；治疗时间1.5～3.9h，平均（2.3±0.5）h。对照组中男35例，女15例；年龄22～64岁，平均（35.2±1.8）岁；左侧29例，右侧21例，并发感染患者11例；骨折原因：交通事故35例，砸压伤7例，打击伤6例，高处跌落2例。骨折至手术治疗时间2～4h，平均（2.2±0.7）h。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究通过了本院伦理学会讨论通过。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉。对照组实施切开复位普通钢板内固定治疗，于小腿前侧做4～7cm切口，暴露骨折处进行相应复位且克氏针固定，采用1块接骨钢板在胫骨外侧连接固定。观察组实施闭合复位交锁髓内钉微创术，术前测量健侧膝关节直径和长度，准备好相应型号髓内钉。首先患者取仰卧位，牵引下复位。复位满意后于胫骨结节上2cm至髌骨下做3～5cm纵行切口，纵向劈开髌韧带，暴露胫骨平台前缘及其下方骨皮质，在距胫骨平台中点下1cm处用三角锥开口并向深层适当扩大直达骨髓腔。随后改变患肢位置，将患侧膝关节用软枕垫高使小腿可自然下垂，术者左手固定胫骨上端，保证膝关节屈曲95°～125°，右手用力握踝关节向下牵引复位胫骨。复位满意后将导针插入髓腔引导事先选择的髓内钉插入，连接瞄准器，先远后近将髓内钉锁定，如骨折远端有骨性支撑可连接打拨器适当回抽加压，如骨折远端不稳定则不回抽。最后生理盐水冲洗局部，留置引流条，缝合切口［3］。所有患者术后常规抗生素及对症治疗，根据恢复情况适当行功能训练。

1.3 观察指标 记录所有患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、引流时间、住院时间及骨折愈合时间，统计术后并发症发生情况、膝关节活动度（伸、屈）。采用Mazur评分标准分别评价患者术后1、3、6个月踝关节功能，满分100分，分值＞87分为优良［4］。术后6个月进行疗效判定，判定标准：显效：骨折复位良好，无成角位移，骨折对准程度＞90%，术后无感染，无神经损伤，膝关节活动度（伸、屈）较治疗前改善＞75%；有效：骨折复位良好，无侧方移位，骨折对准程度80%～90%，术后无感染及神经损伤，膝关节活动度（伸、屈）较治疗前改善50%～75%；无效：骨折复位及愈合程度、膝关节活动度（伸、屈）改善程度低于上述标准，或合并严重感染、神经损伤。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例 患者男，45岁，左胫腓骨多段骨折，术前X线片（见图1），行闭合复位交锁髓内钉微创术治疗，术后3个月复查X线显示骨折对位对线良好，术后6个月复查X线显示骨折线模糊，骨折愈合良好（见图2、3）。患者女，50岁，右胫腓骨多段骨折，术前X线片（见图4），行切开复位普通钢板内固定治疗，术后3个月X线提示对位对线良好，术后6个月X线提示骨折愈合良好（见图5、6）。

图1 患者男术前X线正位片

图2 患者男术后3个月X线正位片

图3 患者男术后6个月X线正位片

图4 患者女术前X线正位片

图5 患者女术后3个月X线正位片

图6 患者女术后6个月X线正位片

2.2 两组患者围手术期相关指标比较 见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较（）

表1 两组患者围手术期相关指标比较（）

骨折愈合时间（周）观察组（n=50） 42.6±15.7 75.6±10.3 3.4±0.8 3.3±0.9 18.1±2.4 14.7±1.4对照组（n=50） 71.5±16.8 106.4±15.4 6.2±1.0 6.2±1.9 26.2±3.1 17.2±1.6 t值 5.512 5.815 5.346 4.518 7.642 5.132 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm）引流时间（d）住院时间（d）

2.3 两组患者术后1、3、6个月踝关节功能Mazur评分及优良率比较 见表2。

表2 两组患者术后1、3、6个月踝关节功能Mazur评分及优良率比较（）

表2 两组患者术后1、3、6个月踝关节功能Mazur评分及优良率比较（）

术后1个月 术后3个月 术后6个月分值（分）优良率（%）观察组（n=50） 68.3±9.8 38.0 81.2±13.7 70.0 89.5±10.7 82.0对照组（n=50） 55.2±9.4 18.0 64.5±11.9 44.0 69.4±12.5 62.0 t值 3.074 4.960 4.533 6.895 5.331 7.484 P值 0.014 0.026 0.000 0.009 0.000 0.006组别 优良率（%）分值（分）优良率（%）分值（分）

2.4 两组患者临床疗效比较 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较（n）

2.5 两组患者术后并发症情况比较 观察组发生延迟愈合1例，畸形愈合2例，骨髓炎1例，骨不连1例，并发症发生率为10.0%（5/50）；对照组发生延迟愈合3例，局部及深层感染2例，骨不连4例，畸形愈合3例，骨筋膜室综合征1例，内固定断裂1例，并发症发生率为28.0%（14/50），两组并发症发生率的差异有统计学意义（χ2=5.263，P=0.022）。

2.6 两组患者膝关节活动度（伸、屈）比较 见表4。

表4 两组患者膝关节活动度（伸、屈）比较［°，（）］

表4 两组患者膝关节活动度（伸、屈）比较［°，（）］

组别 伸 屈术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月观察组（n=50） 1.85±0.15 7.84±0.36 8.88±0.22 89.77±1.03 109.74±1.16 121.24±1.15对照组（n=50） 1.88±0.20 6.59±0.31 7.96±0.24 89.80±1.05 104.11±1.18 117.68±1.12 t值 0.693 1.774 1.759 0.694 5.489 5.454 P值 0.897 0.044 0.048 0.896 0.000 0.000

3 讨论

交锁髓内钉属中央型髓内固定，具有分享式力学传导作用，对正常生物力学干扰较少。髓内钉的材质为钛合金，具有良好的弹性固定作用，有助于促进骨折复位和愈合。除此之外，髓内固定对于骨折区皮肤软组织要求低，且不会对髓外血供造成影响，是胫腓骨多段骨折较为理想的内固定方式［5］。主要适用于闭合性、骨折线集中于长骨中段（距上下关节4cm左右）的胫腓骨多段骨折。

交锁髓内钉微创术相比于开放性的手术，能够避免开放手术过程中复杂操作且切口小，不会对骨折的周围组织造成一定的伤害，减少在整个手术操作过程中感染并发症的发生。虽然采用微创术的视野相对传统方法不良，但是熟练地操作可以避免视野不良，采用髓内钉微创术进行手法牵引复位，适当放宽解剖复位要求而将重点转移至促进骨折愈合和功能复位方面，不仅未对预后造成影响，还显著减少了手术过程中对局部软组织的不必要损伤，缩短了手术时间［6］。本资料结果中也发现观察组手术时间、术中出血量、引流时间、住院时间及骨折愈合时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过微创的手术方式体现在髓内固定与髓外固定相比的优势上。采用髓内固定稳定性更强，患者可早期活动和负重，而且该法不会占用髓外空间、损伤髓外软组织和破坏血供，可降低骨筋膜室综合征和骨折延迟愈合的风险。体现在弹性固定与非弹性固定相比的优势［7］。良好的弹性作用在髓腔各接触点转换为推力和压力，有助于骨折的解剖复位。弹性固定还可使骨折断端在功能训练时存在微动，一定程度上促进骨痂形成［8］。本资料中观察组患者术后关节功能评分及临床疗效显著高于对照组，并发症低于对照组，充分证实了以上论述。

交锁髓内钉微创术注意事项：（1）骨折复位时若经牵引、推挤克氏针撬拨等方式仍不理想时，可选择有限切开复位；（2）稳定游离段胫骨，避免旋转插入髓内钉时造成潜在性剥离，加重软组织损伤；（3）适当扩髓可增加髓内钉的直径，增强内固定稳定性，但过度扩髓可造成骨折移位，应注意强度与力度，建议选取直径稍小的髓内钉手动扩髓，并由具备一定经验的术者完成。

相较于既往研究成果，本资料选取的观察指标更多样，除了围手术期指标（手术时间、术中出血量、手术切口长度、引流时间、住院时间、骨折愈合时间）、Mazur评分、踝关节功能优良率、总有效率、并发症发生率之外还对膝关节活动度（伸、屈）进行了对比，此点内容为其他研究报道较少涉及之处，成为全文亮点及创新之所在。但是，本研究同样存在以下不足之处：一是入组患者例数较少，二是随访时间较短，仅收集并对比了两组术后3、6个月的疗效资料，远期疗效尚不明确。