FFDM 及DBT 在乳腺导管原位癌诊断中的对比分析

郭美莹

（扬州大学医学院，扬州市妇幼保健院放射科 江苏 扬州 225002）

乳腺导管原位癌（DCIS）指局限于乳腺导管管腔内生长的癌细胞非典型增生，可以理解为正常乳腺组织的癌前病变。DCIS 可发展为浸润性导管癌，通常在乳腺X 线钼靶筛查时发现[1]。近年来DCIS 在50 岁以上女性中发病率明显上升，每年约1/5[2]新增乳腺癌患者为DCIS，这归因于全数字化乳腺X 线摄影（FFDM）筛查的普及。数字三维乳腺断层摄影（DBT）是通过三维成像及融合技术来降低FFDM 由于致密乳腺及遮挡等原因造成的假阳性结果的新兴检查。本文通过对46 例DCIS 病例的病史及病理资料的搜集与整理，对比影像学表现，研究FFDM 及DBT 的诊断对比价值。

1 资料与方法

1.1 临床与专科资料

回顾性收集2016 年12 月—2019 年6 月经我院收治并经手术后石蜡病理切片证实的46 例DCIS 患者的临床信息，包括主诉、专科检查、手术记录及石蜡病理结果，患者术前均行DBT 检查。46 例患者均为女性，年龄33 ～79 岁，平均年龄51.8±10.6 岁，平均哺乳年限10.2 月，围绝经期发病30 例，绝经后发病16 例。左侧乳腺发病23 例，发病部位位于外上方者居多，约占48%（22/46）。专科乳检可触及肿块32 例，肿块并发乳头溢液3 例，单纯乳头溢液3 例，阴性者8 例。

1.2 方法

FFDM 和DBT 检查

（1）仪器：西门子公司全数字化乳腺断层X 线机。

（2）摆位：常规体位包括头尾位（CC）、内外斜位（MLO），辅助体位包括反斜位（LMO）及侧位（ML）等。

（3）图像获得：对患者双侧乳房分别进行适当压迫，采用combo 模式摄影, 曝光完成经软件后期处理及重建，分别获得层厚1mm 的DBT 三维断层图像及FFDM 二维融合图像。

1.3 观察诊断标准

由3 名具有十年影像诊断经验的医生在Barco 5 兆显示屏上以2013 年美国放射学会施行的第5 版乳腺影像与数据系统（BI-RADS）[3]为标准对所搜集影像进行评估和诊断。根据BI-RADS 诊断标准将结果为4 类（恶性可能性2%～95%）、5 类（恶性可能≥95%）归入检出，结果记为阳性，1 类（阴性，恶性可能性0%）、2 类(良性，恶性可能性0%)及3 类（可能良性，恶性可能性≤2%，随访）归入未检出，记为阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS23 软件进行数据分析，计数资料采用率（%）表示，分类资料采用卡方（χ2检验），以P＜0.05 为标准，来比较FFMD 及DBT 对DCIS 的诊断价值。

2 结果

2.1 46 例DCIS 患者FFDM 及DBT 检查方法检出率的比较

FFDM 的诊断结果中4 类以上者25 例，DBT 检出4 类以上者39 例。两种方法比较，DBT 检查的检出率明显高于FFDM 检查（P＜0.05）,两者的检出率差别具有统计学意义。详见表1。

表1 FFDM 及DBT 检查诊断效率对比

FFDM 及DBT 同时诊断结果为3 类及以下者为7 例，FFDM诊断阴性而DBT 诊断阳性者为14 例，其中DBT 影像表现为肿块或团块影5 例，恶性钙化4 例，结构扭曲4 例，钙化伴结构扭曲1 例。两种检查方法阳性的影像学表现见表2。

表2 FFDM 及DBT 检查诊断DCIS 阳性的影像学表现

3 讨论

根据布鲁斯等[4]2019 年的一项研究表明，钼靶的筛查在降低乳腺癌的死亡率的同时会提高对疑似低危乳腺癌患者的过度诊断和过度治疗。由于目前没有明显可靠的医学手段来区别高风险及低风险导管原位癌，对于是否进展为浸润性乳腺癌不能判断，需要辅助一些手段来诊断[5]。DCIS 不同于乳腺癌，其主要阳性影像学表现为钙化，Wang LC 等[6]的研究表明DCIS 的微钙化病灶在高级别病变中更常见。FFDM 的优势在于，在同一个位置固定摄片，获得的常规4 张图像，通过两侧乳腺的对比读片，比较直观且有效率的发现乳腺中的非对称病灶，并对由区域性、微小及簇状等钙化灶的影像重叠有加强作用，使数目较少的钙化灶更易显示。FFDM 的局限性在于致密性乳腺中腺体的重叠遮挡，根据本文研究所见，对于非钙化（不包括肿块伴钙化）的DCIS 的FFDM 诊断的阳性率仅为38%（13/34）。由于DCIS 的癌细胞局限在导管内，且所有DCIS 术后10 年与乳腺癌复发相关的死亡率仅有1 ～2%[7]，所以DCIS 的早期诊断对于患者的预后及生存率有重要价值。在本研究中有有14 例FFDM 未检出病变而由DBT 检出患者，由回顾性读片发现，由DBT 检出的小结节、微小钙化及结构扭曲在FFDM 检查中未能检出。根据《The Lancet Oncology》最近一项研究表明，DBT 诊断乳腺癌的特异性高达97%，与FFDM 相似；但在检出率上较FFDM 高20%，这与本研究在DCIS 的诊断检出率结果相似。在FFDM 与DBT 共同诊断为DCIS 阳性的病例中，钙化占多数（48%），肿块团块影及结构扭曲较少。本研究中在DBT 检出DCIS 的肿块、团块影中，FFDM 表现阴性或者为非对称致密影，DBT 能更清楚的显示肿块的边缘及与周边结构的关系，尤其对直径2mm以下的结节能够清晰显示。乳腺的结构扭曲根据放射学会BI-RADS 的定义为未见明显肿块的正常乳腺结构紊乱，包括从一点出发的实质边缘的回缩及毛刺状改变。FFDM 可以更丰富的显示乳腺结构的层次感，在乳腺对比阅片中更容易诊断非对称病变，而由于腺体扭曲而不沿导管走形而造成局部层次感的缺失会在图像中更易显示（见图1）。根据赵丹等[8]的研究发现FFDM 在脂肪型乳腺中的敏感度达80%，而在致密型乳腺中仅为30%。在本组46 例DCIS的研究中，DBT 对乳腺结构扭曲具一定优势，能通过3D技术分层观察乳腺腺体，略去多余腺体结构的遮挡，清晰显示与导管走形不一致的乳腺结构，在致密型乳腺中其优势更明显。但是DBT 每次摄影的图像总数约为FFDM 的50倍左右，不适合大规模的乳腺体检。乳腺组织对放射线具有敏感性，DBT较FFDM 的辐射剂量确有一定程度的提高[9]，且致密型乳腺由于腺体较多压迫效果不如非致密型导致辐射剂量进一步增高，其综合剂量为多次小剂量曝光的叠加。故在乳腺疾病筛查时要注意次数的限制，DBT 应遵循剂量的限制，每年的剂量要低于IBSS 的规定值3mGy[10]。DCIS为乳腺癌的早期病变，部分患者选择随访复查来定期监测DCIS 的发生发展，疑似钙化型DCIS 患者选择FFDM 做定期监测较DBT 合适。

综上所述，DCIS 在FFDM 及DBT 检查的影像学表现中有其特殊性，通过两者的联合诊断能充分辨别分析乳腺的整体与局部表现，通过紧密结合临床与专科检查，对DCIS的早期诊断具有重要价值。