军事训练致劳力型热射病的相关因素分析

朱美霖，孔 悦，黄菲菲，彭山玲

0 引 言

劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)主要是由于高强度体力活动引起的机体产热与散热失衡，以核心温度升高>40 ℃和中枢神经系统异常为特征，伴有多器官损害的危及生命的临床综合征[1]。由于军事行动的特殊性,军事人员常需要在恶劣、严酷的环境中进行超体能负荷的训练，外在危险因素难以避免,在此情况下，医护人员对训练中的战士给出恰当的健康宣教并及时对EHS伤员进行治疗和护理显得尤为重要。本研究通过分析军队EHS伤员病历，采用Logistic回归模型分析筛选EHS的独立相关因素，以期为减少军事训练中EHS的发生、以及提高EHS伤员的护理质量提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015-2018年福建省内5所军队医院收治的每年6-9月热损伤伤员，所有病历均符合军事训练后发生的热损伤。排除资料登记不全以及诊断模糊的病历，最终纳入149份有效病历，均为男性，年龄17～33岁，按照EHS诊断标准分为EHS 组70例，非EHS组79例。

1.2 方法取得相关医院和联络员配合，讲解研究目的，统一培训联络员，使其能够按研究需求发回病历资料。由2位统计学专业人员共同进行资料的数据录入。收集资料包括：①一般资料，住院天数、年龄、身高、体重、疾病史；②外在因素，发病前训练项目、是否为负重训练；③内在因素，训练前是否进行热习服、训练前48 h是否有急性病症(发热、腹泻等)、训练中是否自感不适、开始训练至发生症状时间；④入院后生理指标和救治措施，神志、降温措施、生化指标、凝血功能、生命体征、并发症[弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)]等。

2 结 果

2.1 基线资料2组患者年龄、身高、体重、既往病史之间的差异无统计学意义(P>0.05)，EHS组住院天数高于非EHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组患者基线资料比较

项目EHS组(n=70)非EHS组(n=79)年龄(岁)22.04±3.7721.38±3.39身高(cm)173.71±3.82174.05±4.87体重(kg)70.30±6.3369.46±7.41有既往病史[n(%)]1(1.4)3(3.8)住院天数(d)12.04±9.029.95±3.03∗ 与EHS组比较,∗P<0.05

2.2 发生EHS的因素本研究70例EHS伤员中，训练前无热习服训练者65例(92.86%)；进行负重训练者45例(64.29%)；训练前48 h患急性病症者45例(64.29%)；训练中感觉不适未及时停止者52例(74.29%)。

2.3 入院后生理指标2组患者在神志、生化指标、凝血功能以及并发症等生理指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 入组患者生理指标比较

项目EHS组(n=70)非EHS组(n=79)P值神志[n(%)]0.010 清楚38(54.3)43(54.43) 谵妄10(14.3)1(1.27) 浅昏迷21(30)33(41.77) 深昏迷1(1.4)2(2.53)生化指标 血钾3.95±0.473.76±0.580.013 丙氨酸氨基转移酶184.88±208.3790.57±136.290.008 凝血功能 血小板159.07±56.19248.23±204.590.000 活化部分凝血活酶时间50.28±49.1733.71±20.670.042 并发症[n(%)] DIC22(64.7)12(35.3)0.018 MODS21(63.6)12(36.4)0.030 横纹肌溶解35(70)15(30)0.000 呼吸衰竭22(84.6)4(15.4)0.000

2.4 降温措施对并发症的影响冰盐水灌肠是DIC的保护因素，采取冰盐水灌肠患者DIC发生风险是未采取冰盐水灌肠患者的0.306倍(OR=0.306),冰盐水灌肠是MODS的危险因素，采用冰盐水灌肠患者发生MODS的风险是未用冰盐水灌肠患者的2.734倍(OR=2.734)；冰毯冰帽降温是DIC、MODS的保护因素，采用冰毯冰帽降温患者DIC发生风险是未采用冰毯冰帽降温患者的0.294倍(OR=0.294)，采用冰毯冰帽降温患者MODS发生风险是未采用冰毯冰帽降温患者的0.35倍(OR=0.350)。见表3。

表3 降温措施影响并发症发生的Logistics回归分析

项目OR值(95%CI)P值冰毯冰帽 DIC0.294(0.175～0.947)0.030 MODS0.350(0.162～0.864)0.013冰盐水灌肠 DIC0.306(0.175～0.947)0.030 MODS2.734(1.181～5.775)0.015

3 讨 论

EHS具有较高的病死率[2-3]，且易感因素的个体差异大[4]。就目前而言，EHS发病危险因素尚未有明确定论，但达成一定共识，即EHS的危害性因素包含内在危险因素(个体健康状态、热耐受锻炼)和外在危险因素(环境因素、运动强度、身体负荷)[5]。本研究结果中，负重训练会增加EHS的发生率，与王文玲[6]研究结果一致。由于部分训练组织或管理者缺乏EHS发病规律和危害程度的认识, 当运动员或士兵已达生理极限时, 仍鼓励其拼命坚持, 最终发生EHS[7]。因此训练组织者需要重点关注训练人员的身体状况，不一味追求突破生理极限。

最新的专家共识指出，快速、有效、持续降温是EHS的首要治疗措施[1]。现有研究表明，病死率与体温过高及持续时间密切相关[8]，因此快速有效的现场降温显得尤为重要，可供选择(但不局限于)的方法多种，如常用的凉水喷洒加上持续扇风、冷水浸泡、冰盐水灌肠、冰敷(条件许可时选择冰毯冰帽)等方法单独或联合使用，以达到最佳的降温效果[9-11]。

3.1 降温措施的选择冰盐水灌肠能够一定程度上防止DIC的发生，但有可能会加重器官损伤，而冰毯冰帽降温在一定程度上减少DIC、MODS的发生。在选择降温措施时，需综合考虑患者实际情况：建议无明显器官损伤的患者，采取冰盐水灌肠+冰毯冰帽降温，当患者具有上述损伤倾向时，慎用冰盐水灌肠进行降温，在给与冰毯冰帽降温的同时，寻找其他更恰当的降温方法。

3.2 体征监测与管理密切关注患者生命体征，控制降温速度，防止降温过度造成低体温；定时监测患者电解质、严格规范液体管理，预防、控制电解质失衡的发生发展。密切观察患者的循环和组织灌注情况，有条件时对患者进行动态动脉血压和中心静脉压监测，根据ABP/CVP以及心功能的综合判断，合理选择输入液体的性质、液量和输液速度。与普通中暑患者相比，EHS患者的血小板更低，APTT时间显著延长，提示EHS患者的凝血功能差，需要密切观察患者的凝血功能和出血倾向，合理补充凝血因子。神经系统损伤在EHS患者中较为常见，且多表现为神经抑制情况，少部分患者出现谵妄，需要及时清理昏迷患者的口鼻分泌物，合理补充复合营养液，谵妄患者给与柔软的肢体约束器具，适当给与镇静药物，防止患者出现肢体损伤和意外坠床。

3.3 军事训练中需要关注的健康宣教重点

3.3.1 关注训练战士的动态健康情况建议各卫生队、卫生所建立每位战士的动态健康登记表，对于参加负重训练、高热环境下训练等中暑高危训练项目的官兵，训练前评估战士健康状况，重点发现48 h内发生急性病症(感冒、发热、腹痛、腹泻等)的官兵，针对高危群体增加保障力度，在训练时适当予以照顾。

3.3.2 重视热习服训练加强热习服训练的健康教育，增强官兵自身对于热习服训练的了解和重视，规范热习服训练项目，制定热习服训练计划，增加热习服的实效，提高官兵对热侵袭的抵抗力和耐受力，防止EHS的发生。热习服训练也必须根据参训官兵不同的体能基础和耐热能力,作出运动量由轻到重、热负荷由弱到强的合理计划安排[12]；目前常用的热习服训练方案为：每日训练1～2次，每次训练时间为1.5～2 h(不少于50 min)；总训练次数不少于6～12次，训练周期10～14 d[1]。