硫普罗宁相关肾损害的临床病理特征并文献复习

金 英,张 炯,程 震,王金泉

0 引 言

硫普罗宁是一种含游离巯基的甘氨酸衍生物。最早于20世纪70年代因可促进胱氨酸结石溶解，用于儿童胱氨酸尿症的治疗及类风湿性关节炎的缓解治疗。后因其肝脏保护作用被用于各种原因所致的肝功能异常[1]。此后不久，硫普罗宁的肾脏毒性被学界发现，最早主要临床表现为蛋白尿/肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)[2-3]。由于肾脏科医师不熟悉硫普罗宁，而消化科与类风湿免疫科医师对硫普罗宁所致肾毒性也不十分清楚，常因遗漏用药史，无法及时发现药物的肾毒性，因此国内外硫普罗宁继发肾损害的报道罕见，另一方面硫普罗宁肾损害只需要停药，不需要使用激素和(或)免疫抑制剂，就可以缓解，因此及时发现硫普罗宁肾损害具有十分重要的意义。本研究报道1例我院2014年收治的硫普罗宁导致膜性肾病的临床表现、病理改变及治疗预后，除此例外通过文献检索收集相关文献报道，总结硫普罗宁致肾损害的临床病理特点及治疗预后情况，以提高临床医师对于硫普罗宁肾毒性的认识。

1 资料与方法

回顾东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心自1979年到2020年2月期间共8万多例次行肾活检患者，仅确诊了1例硫普罗宁继发膜性肾病。病例一般资料：患者，男，25岁，因发现尿检异常10余d入院。2014年9月2日患者因两侧下腹至腹股沟区疼痛于睢宁县人民医院就诊查尿蛋白2+，尿潜血阴性。血清蛋白 45 g/L，血肌酐0.79 mg/dL，24 h尿蛋白定量 1.02～1.3 g/24 h，双肾B超提示双肾内见强回声光团，未予治疗。9月15日就诊于我科，复查尿蛋白定量 1.06 g/24 h，尿沉渣红细胞计数 2万/mL，血肌酐 0.83 mg/dL，电解质正常，尿酸475 μmol/L，抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(A-dsDNA)均阴性，补体正常。双肾超声示左肾长 102 mm，右肾长95 mm，结构正常，未见强回声光团。病程中患者无浮肿、泡沫尿、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹、关节痛等表现。既往史：2013年11月患者因双侧季肋部疼痛于江苏省中医院就诊发现双侧胸腔积液，抽取胸腔积液找到抗酸杆菌，诊断为结核性胸膜炎。转至南京市胸科医院予阿莫西林克拉维酸、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗共9个月。期间患者血尿酸升高，最高达809 μmol/L。2014年3月至9月服用保肝药物硫普罗宁。2014年3月发现颈部、颌下淋巴结肿大，活检诊断示右颌下淋巴结淋巴组织增生。平素体健，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，自诉无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史、家族史无特殊。体格检查无特殊。入院后查尿蛋白定量0.95 g/24 h，肾小管功能基本正常，血常规正常，血清蛋白43.6 g/L，肌酐0.85 mg/dL，尿酸457 μmol/L，电解质正常，抗磷脂酶A2受体抗体阴性，抗核抗体谱：抗核糖体P蛋白弱阳性，余均阴性，余检查未见特殊异常。 予停用硫普罗宁，仅暂予我院自制中成药益肾丸(主要成分为党参、黄芪等)、健肾丸(主要成分为发酵虫草菌粉、黄芪等)继续保肾治疗。排除肾活检禁忌后，行肾活检术。

并以“硫普罗宁”、“肾脏”、“tiopronin”、“nephrotic syndrome”为关键词，在中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊文献数据库、PubMed等数据库检索自1978年至2020年2月报道的硫普罗宁相关肾病综合征/蛋白尿的相关文献报道。对收集到的文献数据，用科学计量学方法对患者的性别、起病年龄、硫普罗宁用药剂量、用药时间、治疗措施及预后进行分析。

2 结 果

2.1 病例临床特点此例患者临床表现为中等量蛋白尿，肾活检病理提示肾小球膜性病变，结合临床及肾脏病理，最后诊断：硫普罗宁相关继发性膜性肾病CKD 1期。停用硫普罗宁1个月后尿蛋白部分缓解，8个月后达完全缓解并未复发近5年。

2.1.1 肾活检光镜：皮髓肾组织2条。24个肾小球，系膜区增宽不明显，毛细血管袢开放好，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球上皮侧散在细颗粒状嗜复红物沉积。肾小管间质慢性病变，髓质区间质增宽纤维化。动脉未见明确病变。电镜：足细胞足突节段融合，观察除肾小球上皮侧散在、大小不一的致密物外，尚见“驼峰”，系膜区未见电子致密物沉积。结论：肾小球膜性病变；髓质区间质增宽纤维化。见图1。免疫荧光：肾小球8个，冰冻切片荧光染色IgG++，节段分布，C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢。IgA、IgM、C1q阴性。IgG亚型：荧光染色IgG1++、IgG2+、IgG3+、IgG4++，节段分布，呈颗粒状沉积于血管袢。肾组织磷脂酶A2受体(PLA2R)染色阴性，肾组织1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)抗原染色阴性。见图2。

a：肾小球病变轻微(PAS ×400)；b：上皮侧嗜复红物沉积(右下角为黑色方框放大图，黄色箭头所示为上皮侧嗜复红物，PAS-Masson ×400)；c-d：黑色箭头示上皮侧散在电子致密物(EM)图1 硫普罗宁相关继发性膜性肾病患者肾活检光镜及电镜下观察

a:IgG++节段颗粒状沉积于血管袢；b:C3++弥漫颗粒状沉积于血管袢；c-f:IgG亚型均阳性，IgG1亚型染色强度略高于IgG4亚型染色图2 硫普罗宁相关继发性膜性肾病患者肾活检免疫荧光染色

2.1.2 随访2014年10月22日复诊时(起病后1个月)查尿检部分缓解：尿蛋白0.55 g/24 h，2015年5月复查尿蛋白定量0.23 g/24 h，定期复查尿检均缓解。末次复诊2018年8月8日复查尿常规尿蛋白阴性，尿蛋白定量0.23 g/24 h，截至末次复诊，尿蛋白持续转阴近3年。见图3。

图3 硫普罗宁相关继发性膜性肾病患者随访尿蛋白定量和血肌酐变化

2.2 硫普罗宁致肾损害流行病学特点共检索到中文文献5篇[4-8]，外文文献19篇[2-3,9-25]，累计有效病例54例。其中16例接受肾活检病理诊断。明确患者性别的有13例，其中男10例(76.92%)，女3例(20.08%)，年龄在20月龄到76岁。原发病包括胱氨酸尿、类风湿性关节炎、乙型病毒性肝炎、重症肌无力、结核等。使用硫普罗宁治疗的剂量因患者年龄及原发病不同而有所差别，用药致肾病综合征发病时限为6周到6年。

2.3 硫普罗宁致肾损害临床表现特点54例患者中11例(20.37%)表现为非肾病综合征范围蛋白尿，剩余43例(79.63%)均为NS表现，在NS患者中有4例合并急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，余血肌酐均正常。我院病例患者临床表现为中等量蛋白尿，血肌酐正常。另外Lindell等[9]统计的32例接受硫普罗宁治疗的4～14岁患者中，3例出现中等量蛋白尿，其中2例肾活检诊断膜性肾病(membranous nephropathy，MN)，此文献中还发现这32例患者中有7例存在抗核抗体阳性。Ferraccioli等[10]总结的硫普罗宁继发肾损害病例中亦发现抗核抗体阳性率较高。但在文献复习中总结发现，国内报道的7例硫普罗宁致肾损害文献(包括我院此例患者)中，均无抗核抗体阳性。

2.4 硫普罗宁致肾损害病理表现包括我院病例在内，接受肾活检的17例患者中，膜性肾病(MN)9例，肾小球系膜增生性病变(mesangioprolipherative glomerulonephritis，MSPGN)1例，膜增生性肾小球肾炎(membranousprolipherative glomerulonephritis，MPGN)1例，局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomurular sclerosis，FSGS)1例，微小病变肾病(minimal change disease，MCD)5例。

2.5 硫普罗宁致肾损害治疗及预后54例患者中33例预后数据不详，余21例数据齐全的患者均于停药后完全缓解。其中3例加用糖皮质激素，1例加用吗替麦考酚酯治疗，余均停用硫普罗宁及仅对症支持治疗。病例中最快停药10 d内缓解，最长不超过2个月。而我院病例亦在停药1个月后部分缓解接近完全缓解。因随访间期偏长，完全缓解时间为8个月。

3 讨 论

本例青年男性患者，既往因结核性胸膜炎，行抗结核治疗。期间加用硫普罗宁保肝治疗。发现尿检异常病程较短，尿检表现为单纯蛋白尿，血肌酐升高，抗磷脂酶A2受体抗体阴性，肾活检病理表现符合膜性肾病改变，PLA2R染色阴性，不符合抗磷脂酶A2受体抗体介导的膜性肾病。

作为成人肾病综合征中的常见病理类型，膜性肾病近十余年的认识突飞猛进。抗磷脂酶A2受体抗体的发现具有里程碑式的意义，为膜性肾病的诊断提供了重要的价值。旧观念认为anti-PLA2R抗体阳性在诊断特发性膜性肾病具有很高价值[26]。既往研究表明，接近70%～80%的膜性肾病患者anti-PLA2R抗体阳性[27]，剩下的APLA2R阴性患者中近1%～5%存在抗1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)抗体的足细胞相关抗体[28]。另外近期发现的在anti-PLA2R及THSD7A抗体阴性的近5%～10%膜性肾病患者中神经组织相关蛋白-1(NELL-1)抗体阳性[29]。剩下近25%的膜性肾病患者存在继发因素。从常规的病理学上难以发现继发性膜性肾病与上述抗体介导的膜性肾病进行区别，但也有研究指出，恶性肿瘤相关的膜性肾病中肾组织IgG亚型中IgG1、IgG2相对更强[30]。亦有研究认为，膜性肾病患者肾组织IgG4亚型及PLA2R染色的缺失与恶性肿瘤相关膜性肾病有密切相关性[31]。此例患者血清anti-PLA2R抗体阴性，肾组织PLA2R染色阴性，肾组织IgG亚型四种亚型均阳性，IgG1亚型较其他亚型更强。既往文献显示特发性膜性肾病自发缓解中位时间为14.7个月(1～66个月)，完全缓解的中位时间为38.5个月(4～120个月)[32]。此例患者达部分缓解及完全缓解的时间较短，故考虑继发性膜性肾病。

随着对于膜性肾病的继发因素的认识，重金属/有机溶剂的接触史以及免疫因素、恶性肿瘤等已经可以通过仔细询问病史及完善检查进行排查。但临床上常忽视的是一些药物的使用亦可引起膜性肾病，如金制剂、青霉胺和布西拉明、汞、卡托普利、各种非甾体类抗炎药物以及比较少见的硫普罗宁及三甲双酮等。药物相关膜性肾病的共同特点在于停用可疑药物可使尿蛋白缓解/部分缓解[33]。

目前结合既往史，仍需排除：①抗结核药物相关肾损害：患者起病前曾抗结核药物治疗近9个月，但距离蛋白尿出现前已停用1个月。起病前所用抗痨药物亦有肾脏毒性，最常见以急性肾损伤为表现[34]。其中利福平、异烟肼均有致微小病变肾病的相关报道，但未有致膜性肾病的案例[35]。故认为抗结核药物引起膜性肾病可能性小。②硫普罗宁相关肾损害：患者因药物性肝损持续服用硫普罗宁至起病前，硫普罗宁在药物分子结构上存在游离巯基，而含游离巯基的化合物，如青酶胺，在20世纪80年代就被认为可致肾脏毒性，可引起蛋白尿甚至膜性肾病[36]。此例患者未使用ARB/免疫抑制剂治疗，尿蛋白达部分缓解(尿蛋白下降大于50%)时间为1个月，完全缓解(尿蛋白定量<400 mg/d)时间为8个月。因此，结合临床、病理、随访结果及文献资料我们可以认为此例患者为继发于硫普罗宁的肾小球膜性病变。

本例患者原发疾病为结核性胸膜炎，硫普罗宁服用时间为6个月，尿检为中等量蛋白尿，血肌酐正常，血清anti-PLA2R抗体阴性，病理表现为MN，肾组织PLA2R及TSHD7A均染色阴性，停用硫普罗宁1个月后基本缓解，符合硫普罗宁继发膜性肾病特点。总结来说，硫普罗宁继发肾损害最常见表现为肾病综合征，亦可为非肾病范围蛋白尿，少数患者可合并急性肾损伤，病理表现主要是足细胞病变为主，以膜性肾病最多见，其次为微小病变肾病，而非增生性病变。而文献回顾中亦有1例肾活检为膜增生性肾小球肾炎表现，但原始资料不详尽，无法去排可能重度系膜增生。早在1986年Ferraccioli等[10]报道的硫普罗宁致肾脏病临床病理总结中涵盖6例患者，其中4例为1期膜性肾病。1990年Shibasaki等[11]报道的1例硫普罗宁致肾病综合征的病理表现亦是1期膜性肾病。与我院病例类似，2014年Zheng等[12]报道了1例65岁中国男性，因重症肌无力使用硫唑嘌呤治疗后出现肝功能受损，加用硫普罗宁保肝治疗97 d后出现肾病综合征，肾活检诊断为肾小球膜性病变，无明显细胞增殖性病变，IgG亚型示IgG1、IgG3沿血管袢沉积，IgG2、IgG4均阴性，停用硫普罗宁，出院后第18天尿蛋白下降50%，第103天尿蛋白降至128 mg/d，恢复正常至完全缓解。从上述文献回顾中可以看出硫普罗宁致膜性肾病的病理表现一般较轻，以1期膜性肾病表现为主，无显著细胞增殖。

硫普罗宁致肾病综合征/蛋白尿的机制尚不清楚，有文献认为硫普罗宁致免疫复合物介导的膜性肾病，类似于D-青霉胺诱导的损伤，亦与HLA-DR3抗原阳性相关[13]。Rizzoni等[2]指出在观察疗效中发现撤用硫普罗宁有效，由于原发病为类风湿性关节炎，小剂量加用硫普罗宁，肾脏病不复发，所以认为硫普罗宁致肾病综合征与剂量相关，但病例数有限，且证据不足。硫普罗宁致肾损害最常见表现为肾病综合征，持续浮肿及低蛋白血症带来各种并发症风险增加。文献回顾中可见肾病综合征合并AKI的病例，早期的抗凝、改善浮肿等对症处理也是十分必要的。

综上所述，硫普罗宁肾损害可致不同程度蛋白尿，肾病综合征最常见，亦有部分患者会出现急性肾损伤，肾脏病理表现以肾小球足细胞病变为主，其中膜性肾病最常见，其次为微小病变肾病。治疗上仅予以停用硫普罗宁并对症处理即可达到理想效果。大部分患者在停药2个月内即可缓解。硫普罗宁治疗过程中，临床医师需关注尿检变化，及时发现及停药，可以避免不必要的免疫抑制治疗，减少相应不良反应的发生。文章局限性：由于大部分文献年代久远，部分文献为非中英文文献，仅有英文摘要，无法查阅全文，无法运用统计学方法进行数据处理。