改良式居家康复方案对膝关节置换术后患者干预效果的研究

韩 雪，刘 云，包倪荣，李 莹，孙鸣明，尹朱丹，钟 琦

0 引 言

全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)是膝关节炎终末期最有效的治疗手段，可有效缓解疼痛，改善功能[1]。随着手术量逐年增加，术后出现肌肉损伤、关节僵硬等问题也相应增多，这与缺乏康复锻炼密切相关。目前关于TKA术后康复训练尚无最佳干预措施、频率、强度及干预时间标准，且国内TKA患者多集中在院内康复，出院后尚未接受整体性康复方案[2]，而国外研究报道系统性居家康复训练可改善TKA术后恢复结局[3]。因此本研究在既往研究基础上，探索改良后居家康复方案对国内TKA患者的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，选取2019年2-8月东部战区总医院骨科收治的90例TKA患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和改良组各45例。改良组中2例方案完成度低于50%被剔除，最终纳入43例，其中女32例、男11例，年龄51～80岁，平均年龄(66.42±8.13)岁。对照组1例在研究期间转至其他康复机构，2例退出本研究，最终纳入42例，其中女30例，男12例，年龄54～86岁，平均年龄(68.81±7.45)岁。2组患者性别、年龄、体质指数、文化程度、合并症、病程及住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①行初次单侧膝关节置换者；②年龄≥18岁；③意识清楚，能进行正常交流；④出院后以居家康复为主；⑤所有患者均签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①合并恶性肿瘤，心脑肾严重衰竭者；②有认知功能障碍、痴呆或精神障碍患者；③出院后参加其他康复锻炼项目者或康复期间中途转至其他康复机构。本研究通过医院伦理委员会审批(批准号：2018NZKY-004-02)。

1.2 方法对照组采取常规护理，术后指导患者进行踝泵运动、直腿抬高以及膝关节伸直和弯屈等锻炼，出院时指导患者定时锻炼、换药及观察患肢情况。改良组在对照组的基础上，实施改良后TKA居家康复方案，具体内容如下。

1.2.1 成立小组由骨科主任医师、主任护师、副主任护师、专科护士、康复治疗师及骨科研究生共9名成员组成居家康复小组，所有成员均经统一康复指导培训合格后上岗。

1.2.2 制定方案首先检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、PubMed、Web of science、Cochrane Library以及相关临床实践指南，了解TKA术后康复训练最新进展，并基于运动指南[4]、专家共识[5]以及临床随机对照研究[3，6]，初步制定了TKA居家康复方案，然后通过调查访谈、头脑风暴、预实验等方式，进一步对TKA居家康复方案进行完善。

改良后TKA居家康复方案较既往研究运动内容、运动频率更加细化，其次设置阶段性运动内容和目标，按照循序渐进的原则进行锻炼。运动时间从术后2周开始，持续10周，每周运动4次，每次持续30～40 min。运动内容包含伸展训练、关节训练及力量训练共10个动作，分三阶段完成。第一阶段术后2～4周，主要练习伸展训练、关节训练，目标为主动辅助屈膝≥90°，主动辅助伸膝=0°；第二阶段术后5～8周，在前期基础上增加力量训练，目标为主动辅助屈膝≥105°、无辅助工具下恢复正常步态，双腿可交替迈上10 cm台阶；第三阶段术后9～12周，三部分训练同步进行，强化练习，目标为主动辅助屈膝≥115°、可独立进行上下楼梯、完成日常活动。运动频率从第一阶段5次/组开始，并逐渐增加至第三阶段15次/组，2组/次。

1.2.3 实施方案①制定工具：制定《膝关节置换术后居家康复训练手册》及示范动作视频，主要包含常规训练及居家康复训练，并配有动作图示及文字说明。②建档建群：建立病例档案、微信病友群，便于随访交流。③康复指导：出院前，在特定康复病房中向患者及家属示范居家康复训练动作、讲解训练注意事项、发放手册和视频辅助记忆。术后平均3～4 d出院，出院后定时推送健康指导信息。④效果反馈：采用微信打卡方式，告知患者或家属将每次训练内容以图片或视频形式发送至微信，并记录在锻炼日记本上，供调查完成情况。每周4次打卡即全部完成任务，连续2周完成度低于50%纳入剔除标准。⑤随访监督：主要了解患者训练完成度及有无疼痛、伤口出血等并发症发生。

1.3 观察指标①骨关节炎指数：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(The Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)评估TKA术后骨关节炎症状[7]。该量表主要包含疼痛(5项)、僵硬(2项)、和功能状态(17项)3个维度，共24个条目。每个条目采用Likert5级评分法，总分数值越大表示症状越重。②康复自我效能：采用王海燕汉化的康复自我效能量表(Self-Efficacy for Rehabilitation outcome scale，SER)评估TKA术后患者自我效能情况[8]，该量表共包括12个条目，分为2个维度。即第1～5条目为任务自我效能，第6～12条目为应对自我效能。每个条目采用Likert11级评分法，总分120分，得分越高，说明被测量者自我效能水平越高。③生活质量：采用36条目健康调查量表(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)评估TKA术后生活质量状态[9]。该量表共包括36个条目，涉及躯体健康和精神健康两方面，分为8个维度。各维度分值范围0～100分，分值越高说明生活质量状况越好。④其他指标：记录方案完成度情况、首次独立步行时机，不良事件。

1.4 资料收集由专门2位护士在病房、门诊收集患者一般资料、WOMAC指数、SER及SF-36测量数据，双人核对录入数据库。

2 结 果

2.1 WOMAC指数术前2组患者WOMAC总分、疼痛、僵硬、功能状态得分差异无统计学意义(P>0.05)；术后4周、12周改良组WOMAC总分、疼痛、功能状态得分均较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；僵硬得分比较2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 康复自我效能术前2组患者SER总分、任务效能、应对效能得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后4周、12周改良组SER总分、任务效能、应对效能得分均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目术前术后4周术后12周WOMAC总分 对照组(n=42)64.53±11.3960.78±6.8251.25±6.20 改良组(n=43)62.33±12.2653.30±7.20∗43.60±6.24∗疼痛 对照组(n=42)13.98±2.6910.98±1.657.10±1.83 改良组(n=43)13.28±3.367.25±2.08∗3.80±1.53∗僵硬 对照组(n=42)4(3,5)3(3,4)2(1,2) 改良组(n=43)5(3,5)3(3,5)2(1,3)功能状态 对照组(n=42)46.60±6.8846.03±5.8042.53±5.25 改良组(n=43)44.95±10.1943.28±6.00∗38.25±5.28∗ 与对照组比较,∗P<0.05

项目术前术后4周术后12周SER总分 对照组(n=42)63.50±5.9665.50±5.9689.53±8.16 改良组(n=43)63.03±8.6372.90±8.73∗97.93±8.24∗任务效能 对照组(n=42)32.55±3.5034.48±3.5646.08±4.06 改良组(n=43)32.63±3.8737.40±4.30∗50.43±4.03∗应对效能 对照组(n=42)31.3±2.1531.88±2.2842.33±4.19 改良组(n=43)31.8±4.8935.48±5.73∗47.73±4.55∗ 与对照组比较,∗P<0.05

2.3 生活质量术前2组患者生活质量得分差异无统计学意义(P>0.05)；术后4周、12周改良组生活质量得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 其他指标改良组中43例患者方案完成度达75%以上，首次独立步行平均时间(36.04±1.43)d早于对照组(41.50±1.71)d,差异有统计学意义(P<0.05)。研究期间对照组有1例由于伤口红肿再入院，1例发生深静脉血栓，改良组无不良事件发生。

3 讨 论

3.1 TKA居家康复方案科学性分析本研究采用改良后TKA居家康复方案，探讨了TKA术后进行居家康复的影响，通过设置阶段性目标，细化锻炼内容及调整锻炼时间，按照简单易行、循序渐进的原则进行，结果显示该方案能显著提高术后膝关节功能；其次利用微信平台，督促落实了康复训练，提高了方案完成度。本研究制定居家康复方案的过程遵循了循证原则，并结合骨科医疗专家及康复医师的意见，确保其科学性和专业性；然后根据患者的意愿与真实感受修改方案，使方案具有可行性和可操作性；另外本研究康复方案较传统康复训练措施更加明确，在训练时间及频率上进行了量化，使居家康复方案更具全面性；最后将运动场所选为居家，延续了院内康复服务，为患者节约了大量的时间、金钱和人力成本，提高了满意度。

3.2 TKA居家康复方案能促进术后功能康复本研究结果表明：TKA居家康复方案能有效减轻术后疼痛、改善术后功能状态，使患者尽早恢复日常生活。首先疼痛是术后最常见的症状，研究证明适度的负荷运动可缓解膝关节周围肿胀，减轻关节疼痛[10]。另有研究表明传统的锻炼方式持续性被动运动并不是最优康复方式，且与主动运动效果相当[11]。因此本研究采取主动运动方式，通过自控锻炼强度，达到减轻疼痛的目的。其次股四头肌力下降也是TKA术后常见症状，且股四头肌力强度与TKA术后恢复结局密切相关[12]。Jakobsen等[13]将下肢抗阻训练应用于TKA术后家庭康复训练中，结果提高了患者股四头肌肌力。目前临床护理针对提高股四头肌肌力采取的干预措施较少，日后可开展更多高质量干预研究，为制定最佳康复训练策略提供研究基础。

3.3 TKA居家康复方案能提高康复自我效能及生活质量本研究结果显示基于微信平台联合运动干预后改良组患者康复自我效能及生活质量明显提高，这与王海燕等[14]研究结果一致，其中2组干预后任务效能增加程度显著高于应对效能，说明TKA患者在康复期间完成伸腿、抬腿、行走及站立动作时具有较高的信心，而面对训练时出现的躯体疼痛、疲乏及并发症时则略显不足，因此术后要做好护理教育及评估工作。研究表明对TKA患者给予护理健康教育可增强自我管理水平、降低疼痛程度及提升护理满意度[15]。另外本研究采用微信随访方式，通过建立病友交流群、密切跟踪随访、督促患者落实康复训练，从而加强了医护患关系，提高了患者康复自信心，改善了生活质量。

本研究结果显示改良后TKA居家康复方案可减轻患者术后疼痛，改善躯体功能，提高自我效能及生活质量，然而要明确TKA术后居家康复的长期效益，建议未来可联合医院-社区-家庭三方面开展更多大样本多中心研究。