高龄二胎产妇分娩方式选择及妊娠结局分析

丁丽丽，孟 涛

0 引 言

我国自2016年初宣布放开二孩政策后，自2017年开始二胎产妇明显增多，高龄产妇数量随之显著增加。2018年度抽样调查显示,2017年全国高龄产妇占当年全部产妇的13.57%，并导致2017年剖宫产率较2016年略有升高，为41.32%[1]。剖宫产率是产科质量控制的重要指标，近5年我国剖宫产率呈逐年下降趋势，由2013年的45.35%降至2016年的40.23%[1]。国家层面在积极降低剖宫产率，高龄产妇的增多则不利于这项工作。事实上，临床中很多高龄产妇完全适合经阴道分娩，但由于种种原因选择了剖宫产，并不利于产妇自身和新生儿。为进一步了解高龄二胎产妇分娩方式的选择情况及其影响因素，以及妊娠结局，本文回顾性分析日照市妇幼保健院近年的临床数据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月至2019年12月在我院分娩的高龄二胎产妇。同期在我院分娩产妇1141例，其中二胎产妇417例(36.5%)。纳入标准：①年龄≥35岁；②足月生产(≥37周)；③产检提示胎儿正常。排除标准：①各种原因造成的异常妊娠(染色体异常、胎儿畸形、死胎等)终止；②肿瘤；③结缔组织病。符合纳入标准的249例高龄二胎产妇纳入最终分析，按照二胎分娩方式不同，分为剖宫产组和阴道分娩组。剖宫产组157例(63.1%)，年龄35～44岁，平均年龄(38.7±2.7)岁，其中103(65.6%)例有经阴道分娩适应证。阴道分娩组92例(36.9%)，年龄35岁～41岁，平均年龄(37.3±2.3)岁。

1.2 方法收集产妇的一般资料，包括人口学资料(包括年龄、性别、学历、收入、职业等)、临床资料(心肺功能、血压、空腹血糖、血脂、肝肾功能、电解质、血常规等)、孕产史资料(包括孕次、产次等)以及新生儿资料(体重、Apgar评分等)。比较2组产妇临床特点和妊娠结局。

2 结 果

2.1 基线资料比较剖宫产组的产妇平均年龄、既往有剖宫产史的比率、妊娠高血压及妊娠糖尿病的比率、基线血压等均高于阴道分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组产妇基线资料比较

项目剖宫产组(n=157)阴道分娩组(n=92)P值年龄(岁)38.7±2.737.3±2.30.000剖宫产史[n(%)]103(65.6)27(29.3)0.000妊娠高血压[n(%)]26(16.6)6(6.6)0.022妊娠糖尿病[n(%)]37(23.6)11(12.0)0.025孕前BMI(kg/m2)23.0±3.222.2±2.80.043分娩前BMI(kg/m2)26.2±3.725.1±3.50.022孕次2.1±0.32.1±0.30.999饮酒史[n(%)]37(23.6)20(21.7)0.740收缩压(mmHg)133.2±12.8129.1±12.30.014舒张压(mmHg)83.7±10.880.7±10.10.031空腹血糖(mmol/L)6.0±1.95.7±1.70.213总胆固醇(mmol/L)5.3±1.65.0±1.40.136三酰甘油(mmol/L)2.19±0.851.92±0.820.015谷丙转氨酶(U/L)35.1±14.134.0±14.60.558肌酐(μmol/L)71.7±24.571.2±25.60.879血红蛋白(g/L)131.4±13.8129.2±14.50.235

2.2 妊娠结局比较剖宫产组的产妇产后出血比率、输血比率、产褥病的发生率以及新生儿出生后转NICU的发生率明显高于阴道分娩组产妇(P<0.05)；同时剖宫产组的产妇产后卧床时间明显长于阴道分娩组，新生儿Apgar评分明显低于阴道分娩组(P<0.05)。2组新生儿体重和气管插管比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入组产妇妊娠结局比较

项目剖宫产组(n=157)阴道分娩组(n=92)P值产后出血[n(%)]53(33.8)19(20.7)0.028产褥病[n(%)]19(12.1)4(4.3)0.041分娩后卧床时间(d)4.8±1.12.1±0.60.000新生儿体重(g)3112.5±451.63175.3±462.30.288新生儿Apgar评分7.8±0.99.2±1.30.000新生儿转ICU[n(%)]22(14.0)4(4.3)0.016新生儿气管插管[n(%)]3(1.9)1(1.1)0.982

2.3 与高龄二胎产妇选择剖宫产的相关因素分析经Logistic多元回归分析，结果发现：年龄、既往剖宫产史、妊娠高血压、基线血压增高以及基线三酰甘油升高是产妇选择剖宫产方式的相关因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

变量OR值95%CIP值年龄2.441.42～4.570.014剖宫产史2.211.27～5.360.026妊娠高血压1.741.16～3.720.029收缩压增高1.451.11～2.480.035三酰甘油升高1.381.08～1.750.041

3 讨 论

女性的最佳生育年龄是25～29岁[2]，超过35岁往往被认定为高龄产妇，妊娠及生产的风险都随之增高，如果是双胎妊娠则风险进一步增加[3]。产妇则会根据各种因素选择不同的分娩方式，不同方式会带来不同的妊娠结局。有研究发现，实施二孩政策以后，选择剖宫产的指征有所变化，妊娠合并症、瘢痕子宫为剖宫产指征的构成比明显增多[4-6]。本研究发现，高龄二胎产妇剖宫产率明显高于2018年国家卫生健康委员会发布的《国家医疗服务与质量安全报告》中的数据(63.1%vs41.32%)，而本研究中选择剖宫产的产妇有103名(65.6%)具备经阴道分娩的条件。分析显示，选择剖宫产的产妇客观上存在年龄更大、既往剖宫产比例更高、妊娠并发症更多等因素，但其妊娠结局劣于选择经阴道分娩的产妇。进一步多因素回归分析发现，年龄仍然是选择剖宫产的主要因素，其他影响较大的因素包括既往剖宫产史、合并妊娠高血压等。本研究结果与研究报道的结果部分一致[5-6]。需要注意，高龄二胎产妇更易发生妊娠高血压、妊娠糖尿病，控制不佳者选择尽早中止妊娠是较好的选择。因此，对于高龄二胎孕妇，应当尽早进行血压监测与控制，从而减少与血压控制不满意相关的提前剖宫产终止妊娠[7-8]。本研究中收缩压升高、三酰甘油升高，虽然是独立的因素，但更多的与高龄、高血压、糖尿病并存在密切相关。

剖宫产与多种不良妊娠结局有关，如产后出血发生率、输血率、早产率以及新生儿死亡率均高于经阴道分娩[5-6,9-10]，因此国家层面一直在致力于降低剖宫产率。然而，我国国内剖宫产率既往就相对较高[4,11-12]，其中很多是不合理的剖宫产选择。侯磊等[12]对全国14个省39个医院112 318例住院分娩资料进行分析，结果发现，剖宫产占同期分娩的54.5%，而其中无指证的剖宫产占所有剖宫产的24.6%。自二孩政策以来，目前多数研究表明，高龄产妇选择剖宫产率约为57%～88%[13-14]，尤其是高龄二胎产妇。以前研究表明，与低龄产妇比较，高龄产妇的不良妊娠结局的风险显著增加，包括流产、死胎、低出生体质量儿、早产、新生儿窒息等[15]，恐惧心理以及其他种种因素导致越来越多的高龄二胎产妇选择剖宫产。然而，在非选择性产妇群体中的研究证明，剖宫产本身对于产妇和新生儿是劣于经阴道分娩[16]。与本研究结果一致，表现为产妇自身的并发症和新生儿的总体情况不如经阴道分娩。

根据本研究的结果，有部分高龄二胎产妇是有条件进行经阴道分娩，临床中应充分解释说明经阴道分娩的优势，同时通过一定的心理干预、典型案例来树立产妇的信心，从而使更多的高龄二胎产妇接受经阴道分娩，最终改善产妇的分娩预后和妊娠结局。下一步的研究可从多个角度降低高龄二胎产妇剖宫产率，同时进一步比较不同分娩方式对高龄二胎产妇远期预后的差异。