全身骨显像示双肺和胃显像剂异常摄取的浆细胞瘤一例

马 亮，王海军

（甘肃省人民医院核医学科，甘肃 兰州 730000 ）

1 病例

病例：男，56 岁，患者于2019 年5 月无明显诱因出现恶心、呕吐、乏力不适，伴上腹胀满，就诊于当地医院，对症治疗后有所缓解，2019 年10 月恶心、呕吐较前加重，次数增多，多在饮水后发生，呕吐物为水样物，伴咳嗽、咳痰及双下肢疼痛无力。门诊行胃镜检查示：（1）胃窦溃疡（2）浅表性胃炎，遂以“浅表性胃炎”收治入院。入院后实验室检查：血红蛋白：66.0g/L，血小板计数201×109/L，WBC：10.9×109/L；白蛋白：42.7g/L，谷丙转氨酶：176U/L，谷草转氨酶216U/L，碱性磷酸酶221U/L，尿素：31.2mmol/L,尿酸：914umol/L，血肌酐：304.2umol/L,钾6.4mmol/L，钠127.0mmol/L，钙：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，TNF26.80ng/mL。C 反应蛋白：119.3mg/L；血清免疫固定电泳：：轻链L：阳性；乳酸脱氢酶：839U/L；心肌标志物两项：超敏肌钙蛋白T：762.2ng/L，脑利钠肽前体：4578pg/L，贫血三项：叶酸：20.4nmol/L,维生素B12：116.00pmol/L，铁蛋白>2000ng/L。结合相关检查结果及临床表现，初步诊断为浆细胞瘤，为明确下肢疼痛无力的原因，行全身骨扫描检查以了解全身骨骼情况。

全身骨显像显像方法：设备：美国GE 公司Discovery NM/CT670 SPECT/CT，显像剂：99m Tc-MDP，MDP 由江苏原子能所提供,放射化学纯度＞95%，静脉注射显像剂25mCi，于4h 后嘱患者排空小便，仰卧于检查床上，采集矩阵为256×1024，进床速度为15cm/min，行全身骨扫描检查。检查结果示：全身骨显像未见明显异常，双肺及胃部可见显像剂弥漫性异常摄取（如图1 所示）。为排除技术因素导致的骨外显像剂摄取，该患者于同一周内二次行全身骨平面扫描及同机SPECT/CT 断层图像融合：先进行16minSPECT 断层扫描，然后行低剂量胸部CT 横轴位断层扫描，图像于衰减校正后与SPECT 断层图像融合重建，检查结果示：全身骨放射性分布对称，未见异常浓聚及稀疏区，双肺及胃部显像剂异常摄取，CT 断层融合于以上异常摄取区可见肺部散在斑片状高密度影及胃壁粘膜下弥漫性低密度影（如图2、图3、图4 所示）。

图1 显像剂弥漫性异常摄取

图2 肺部散在斑片状高密度影及胃壁粘膜下弥漫性低密度影

图3 肺部散在斑片状高密度影及胃壁粘膜下弥漫性低密度影

图4 肺部散在斑片状高密度影及胃壁粘膜下弥漫性低密度影

为明确病因，遂行进一步相关检查。肌电图示：双侧正中、尺、腓总，胫神经损害；腰椎核磁共振检查示：胸腰椎退行性改变，骨质增生；心脏超声示：房室腔大小正常，左室向心性肥厚，左室舒张功能减低；胸部CT 示：双肺透光度减低，双肺弥漫性毛玻璃样密度增高影，双肺下叶见絮状高密度影，边缘模糊，内可见支气管影，提示双肺间质性改变并渗出性炎性病变，骨质疏松症；骨髓穿刺活检示：骨髓浆细胞增生极度活跃，浆细胞>30%，根据骨穿结果及其他实验室检查明确诊断为骨髓浆细胞瘤。

2 讨论

99mTc-亚甲基二膦酸盐（MDP）全身骨显像是核医学常规检查项目之一，主要用于恶性肿瘤骨继发肿瘤的早期诊断。99mTc-MDP 经静脉注入到体内后,参与骨骼的钙磷代谢，从而显示全身骨骼的形态结构和代谢情况，显像剂随后经泌尿系统排泄。正常骨显像影像特征为全身骨骼显影清晰,结构完整，放射性分布均匀对称，无放射性分布异常浓聚及稀疏缺损区。除骨骼系统外，双肾及膀胱也可见放射性聚集,而全身其他脏器及软组织通常不显影，即不摄取显像剂[1]。但是在临床工作中我们偶尔会遇到骨外软组织和脏器显影的情况，即“骨外摄取”，这种情况常常会干扰核医学医师对骨显像结果的准确判断，造成报告的错误解读，因此，只有正确分析判断出是否为骨外显像剂摄取及骨外摄取的原因，才能给临床提供准确的诊断依据。

马超等[2]研究报道将骨外摄取原因分为4 种情况：①技术伪影，包括放射性药物本身的质量问题、注射技术伪影和图像采集伪影②泌尿系统异常导致；③多种生理及病理因素所导致的异常摄取及④其它原因，包括特殊的治疗方式及骨外骨肉瘤等。传统的SPECT 全身骨扫描是一种二维的平面显像，当出现骨外组织的异常摄取时，经常会造成正常骨骼摄取与软组织异常摄取的图象重叠，从而造成无法分辨这些显像剂浓聚区的正确解剖结构以及与周围组织的关系。而SPECT/CT 的应用，则可以很好地解决这一问题，它通过SPECT 断层显像与同机CT 图像融合，可以进行准确的解剖定位，有效分辨出究竟是骨骼还是软组织的异常摄取，从而对图像做出正确的解读。该患者骨外软组织异常摄取骨显像剂已通过两次骨显像及CT 断层融合显像排除显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影，推断为多种病理因素所致的异常摄取。目前全身骨显像骨外摄取的产生机制尚不明确，其产生原因可能包括局部血流变化、间质容积扩大、钙化、渗透性改变、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、手术创伤、胸腹腔积液及炎症等［3］。

该患者确诊为浆细胞瘤，临床表现为疼痛、骨质疏松、高钙血症、肾功能损伤及重度贫血等，同时伴有肺部及消化道炎症，其骨显像表现为双肺及胃部的异常摄取，分析其产生的原因，主要有：①患者急性胃溃疡及浅表性胃炎造成胃粘膜分泌或存在大量的酸性物质，从而导致胃壁及周围组织呈现出碱性环境，减低了钙盐的溶解性，造成胃壁黏膜下的磷酸盐复合物的聚集[4]。②肺部感染性病变造成局部血流速度加快，炎性渗出伴随着细胞内大量钙盐复合物的释放并沉积[5]。③浆细胞瘤常常会伴发广泛的系统性淀粉样变性，而肾脏淀粉样变性导致的肾功能损害则让骨盐的吸收活性大大增强。Rosello 等回顾分析了30 例系统性淀粉样变性病例的骨显像结果，从而发现骨外软组织对亚甲基二磷酸盐的摄取与相应软组织与脏器的淀粉样变性沉积基本吻合[6]。该患者重度高钙血症，钙：4.11mmol/L，磷：2.51mmol/L，钙磷乘积远大于70，发生转移性钙化的几率明显增加[7-1]。浆细胞瘤往往伴有高钙血症，其机制可分为两种：一种是肿瘤的骨骼转移造成骨破坏，过量的钙从骨中动员出来，超过肾脏的排泄水平，同时浆细胞瘤又引起肾功能的损害，进一步降低了肾脏处理血钙的能力，导致血钙水平显著增高；另一种为肿瘤本身可产生高血钙的体液因子，导致肾脏及胃肠道重吸收钙盐增加。如某些实体瘤可分泌甲状旁腺激素（PTH）及PTH 相关蛋白（PTHrP），还可分泌促进骨吸收的生长因子，如转化生长因子（TGFα,TGFβ），浆细胞瘤等血液系肿瘤可产生破骨细胞激活因子，包括淋巴毒素、肿瘤坏死因子（TNF），某些T 细胞淋巴瘤还可产生活性维生素D 类，这些因子通过在肿瘤细胞中的过度表达从而刺激破骨吸收的增强[7-2]。该患者TNF 显著增高，PTH 正常，由此可判断严重的高钙血症是由于肿瘤细胞分泌体液因子介导的破骨细胞骨吸收增强引起的。

综上所述，当全身骨显像出现骨外组织摄取显像剂时，使用SPECT/CT 平面显像+断层融合显像可以弥补单纯平面显像的不足，通过精准的解剖定位很好地区分显像剂的骨骼摄取和骨外摄取，为核医学医师正确解读骨显像影像提供可靠的依据，同时为临床的诊断和治疗提供最佳的帮助；另一方面，双肺和胃等骨外软组织异常摄取MDP 的病例绝大部分存在高钙血症、肾功能损害及感染性病变，这类患者虽然骨显像有可能表现为正常，但骨外异常摄取的影像出现往往意味着恶性肿瘤存在的可能性，应当引起核医学医师和临床医师的高度重视。