不同动脉阻断平面对凶险性前置胎盘剖宫产术中出血控制效果的对比研究

陈文忠，罗 静，钟粤明，黄 燕，朱 灏，苏尔育，宋 凯，束亚蕾（通讯作者），董 洁

（1 昆明市第一人民医院介入科 云南 昆明 650011）（2 昆明市第一人民医院产科 云南 昆明 650011）

凶险性前置胎盘是引起产科剖宫产术中大出血的主要急重症之一，当合并胎盘粘连、植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，短时间内可导致失血性休克，危及生命。本研究通过预置球囊导管于髂总动脉及腹主动脉不同阻断平面的技术难度，及其在凶险性前置胎盘剖宫产术中及术后的出血控制效果、置管时所受射线曝露剂量等方面进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

选择2018 年10 月至2019 年11 月期间我院收治的凶险性前置胎盘63 例，于剖宫产术前预置球囊导管，按球囊导管预置血管位置分为两组，双侧髂总动脉预置球囊导管33 例（髂总动脉组），腹主动脉预置球囊导管30 例（腹主动脉组）。63 例均有剖宫产史，术前均经彩色超声检查或磁共振成像（MRI）检查，并在术中明确诊断。两组一般资料差异无统计学意义，见表1、表2。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕周（周） 孕次（次） 产次（次）髂总动脉组 33 32.5±4.8 36.9±2.0 3.1±1.1 2.0±0.6腹主动脉组 30 31.7±4.2 37.2 ±2.1 3.3±0.9 2.1±0.5 t 值 / 0.876 1.857 0.741 0.532 P 值 / 0.413 0.092 0.432 0.689

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完善超声检查和磁共振成像（MRI）检查，准备充足血源，对患者及家属充分告知病情及风险。

1.2.2 操作方法 采用Seldinger 穿刺技术，髂总动脉组经双侧股动脉入路置入6 ～7F 动脉鞘，透视下用超滑导丝引导将5.5 ～6F 的Fogarty 球囊导管送至双侧髂总动脉主干，腹主动脉组经一侧股动脉入路置入8F 动脉鞘，透视下用超滑导丝引导将7F 的Fogarty 球囊导管送至腹主动脉（肾动脉开口稍下平面）。用稀释对比剂充盈球囊，透视下造影（冒烟）证实球囊导管头端位置，且球囊阻断效果满意后，即刻排空球囊，并记录球囊充盈满意时所需注入的液体量。将球囊导管体外段固定于体表，立即将产妇转送至手术室行剖宫产术。待胎儿娩出后，立即充盈球囊阻断相应动脉血流。术后返回介入科行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术，并撤出球囊导管。

1.2.3 球囊阻断方法与时间 从胎儿娩出后立即充盈球囊阻断血流，到子宫缝合完成时排空球囊，恢复血流，阻断时间9 ～47 分钟，平均（18.1±16.3）分钟。阻断过程中每20 分钟排空球囊，恢复血流1 ～2 分钟。

1.2.4 观察指标 记录两组患者的术中失血量、24h 失血总量、手术时间、术后住院时间、凝血功能是否异常、子宫切除率等，并记录介入操作透视时间及X 射线照射剂量。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，年龄、孕周、孕次、产次、手术时间、术中失血量、24h 失血总量、术后住院时间等以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用成组t检验，不满足正态分布的资料如术中失血量、24h 失血总量等采用中位数（四分位间距）表示，比较用秩和检验；计数资料采用例（%）表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 球囊导管置入情况：33 例剖宫产术前行双侧髂总动脉球囊导管预置，30 例行腹主动脉球囊导管预置，均获得成功，髂总动脉组置入球囊导管过程实际透视时间9～64 秒，平均36 秒，X 射线照射剂量1.8 ～21.4mGy，平均8.9mGy；腹主动脉组置入球囊导管过程实际透视时间4 ～38 秒，平均17 秒，X 射线照射剂量0.8 ～13.2mGy，平均5.3mGy，两组有显著差异（P＜0.001）。两组均未发生下肢动脉血栓、血管损伤等并发症。

2.2 腹主动脉组的术中失血量、24h 失血总量低于髂总动脉组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3；两组各有1 例子宫切除，均与胎盘植入广泛、植入肌层较深无法剥离有关；两组的剖宫产手术时间、术后住院时间的差异无统计学意义；无死亡病例。

表2 两组胎盘位置及粘连、植入情况[n（%）]

表3 两组术中失血量、24h 失血总量、手术时间术后住院时间比较[±s；M（Q）]

表3 两组术中失血量、24h 失血总量、手术时间术后住院时间比较[±s；M（Q）]

组别 例数 术中失血量（ml） 24h 失血总量（ml） 手术时间（min） 术后住院时间（d）髂总动脉组 33 730（1127.4） 760（1158.5） 50.2±18.9 7.0±2.1腹主动脉组 30 480（1023.6） 510（1081.9） 49.6±19.4 6.9±1.9 Z/t 值 Z=3.75 Z=4.59 t=0.61 t=0.32 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴或不伴有胎盘植入[1]。近年，随着瘢痕子宫孕妇再次妊娠的增多，凶险性前置胎盘的发生率也在增加。前置胎盘大部分附着于子宫前壁瘢痕处，常并发胎盘粘连、植入，发生率为53.3%[2]。剖宫产术中出血汹涌、止血困难。据统计大约90%的病例术中出血量大于3000ml，10%的病例大于10000ml，产妇死亡率可高达7%以上[3，4]。短时间内可导致失血性休克，严重威胁产妇的生命安全，同时也是被迫切除子宫的主要原因之一。

采用介入栓塞治疗可有效控制产后出血[5，6]，但往往是已经出现大出血后的被动干预手段。且在如此汹涌的出血过程中，许多病例常无法争取到介入栓塞治疗的机会。球囊导管预置技术是凶险性前置胎盘剖宫产术前的一种主动干预措施。球囊导管预置有髂内动脉、髂总动脉和腹主动脉三个不同平面，当胎儿娩出后立即充盈球囊阻断相应动脉血流，盆腔动脉血流相应明显减少，压力降低，可减少术中出血，有利于快速缝合，而且血流减少使子宫肌层处于缺血状态，刺激子宫收缩，压迫血窦止血。术中失血量可以得到明显控制，子宫切除率降低，提高手术安全性的介入治疗方法[7，8]。

髂内动脉是较早使用球囊导管预置技术常用的阻断平面[9-12]。因为子宫的动脉血供90%来源于髂内动脉前支，充盈髂内动脉内的球囊可以暂时性阻断子宫的主要血供，出血量可得到明显减少，髂内动脉被阻断时并不影响下肢血供，可降低下肢动脉血栓风险。且在剖宫产术后，在球囊阻断髂内动脉的情况下直接通过球囊导管注入明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉的分支血管[13，14]。但髂内动脉球囊导管的放置需要超选择插管，耗时长，所受射线曝露剂量也增加，相对延长胎儿及母体射线暴露时间。目前更多学者采用双侧髂总动脉或腹主动脉放置球囊[15-16、18-20]，尤其对于部分子宫存在异位供血，如卵巢动脉和（或）髂外动脉分支参与供血[17]，仅阻断双侧子宫动脉或双侧髂内动脉的止血效果理论上不如阻断双侧髂总动脉或腹主动脉。Hishikawa 等[18]对1 例胎盘植入的患者在髂内动脉预置球囊导管，术中充盈球囊阻断髂内动脉的止血效果不明显，出血多。重新将球囊放置到髂总动脉，使动脉阻断平面由髂内动脉转移至髂总动脉水平，出血明显减少。从血管解剖及血流分布情况而言，阻断平面越高，止血效果当然越好。

髂总动脉和髂内动脉球囊导管预置均需经左右两侧股动脉入路进行，而腹主动脉球囊预置只需经一侧股动脉入路进行，操作相对简单易行，X 线暴露时问短。我们采用7F 的Fogarty 球囊导管进行腹主动脉水平球囊阻断，该球囊为顺应性球囊，相对安全，8F 动脉鞘的股动脉穿刺点止血相对容易。所以，就放置球囊导管的难易度、穿刺点的损伤及球囊导管置入过程中胎儿及母体射线暴露时间及剂量而言，腹主动脉优于髂总动脉、髂总动脉优于髂内动脉。但就阻断平面以下潜在的缺血、血栓等并发症风险而言，腹主动脉球囊阻断最高，髂内动脉球囊阻断最小。

我们将髂总动脉组及腹主动脉组进行对比。腹主动脉组的放置更容易，操作时间短，胎儿及母体所受射线照射剂量明显减少，射线下暴露时间明显缩短。虽然手术时间、术后住院时间、凝血功能、子宫切除率、并发症等方面无显著差异，但术中失血量、24h 失血总量腹主动脉组低于髂总动脉组。

但应注意，为减少阻断平面以下潜在的缺血、血栓等并发症风险，阻断时间不宜过长。我们采用每阻断20 分钟即排空球囊一次，恢复血流1 ～2 分钟后再充盈球囊的间歇性阻断方法，未发生下肢动脉血栓。