腹横肌平面阻滞联合布托啡诺用于剖宫产术后多模式镇痛的效果

侯银龙，高文龙，郜 翔

郑州大学第三附属医院，郑州 450052

剖宫产术后疼痛来源于腹壁切口痛、宫缩痛。急性术后疼痛影响产妇生理功能的恢复，不利于产后早期哺乳，严重者可导致产后抑郁症。有效的术后镇痛可促进产妇早期下床活动，尽早实现母乳喂养［1］。多模式镇痛是缓解术后疼痛的有效措施。患者自控静脉镇痛（PCIA）是产科术后镇痛常用的方法，但过度镇静、阿片类药物分泌进入乳汁等问题始终困扰着药物的选择。腹横肌平面阻滞可以减少术后阿片类药物需要量，减少药物相关副作用［2］。但其作用持续时间文献报道不一。本研究拟探讨腹横肌平面阻滞联合布托啡诺多模式镇痛用于剖宫产术后的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州大学第三附属医院于2019年1月—2019年3月择期剖宫产120例，纳入标准：初产妇，妊娠满37周不足42周，单胎，术式为子宫下段横切口，年龄20～35岁，体重＜90 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，无病理产科因素，无椎管内麻醉禁忌证，无严重心、脑血管、肝肾等合并疾病。排除标准：麻醉相关药物过敏史，腹部手术史，手术时间＞2 h，腰麻不能满足手术要求者。采用随机数字表法将120例产妇分为三组,每组各40例：布托啡诺PCIA组（B组），腹横肌平面阻滞组（T组），腹横肌平面阻滞联合布托啡诺PCIA组（C组）。本研究获得医院伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

产妇入室后常规开放上肢静脉通路，监测NIBP、SPO2、ECG，静滴复方氯化钠液500 ml/h，取侧卧位，常规消毒、铺巾、穿刺点局麻，于L2-3或L3-4椎间隙行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔推注0.5%罗哌卡因3 ml，控制麻醉平面不高于T4。产妇仰卧后给予面罩吸氧（FIO2=100%），右侧髋部垫高，血压下降≥基础血压20%，静滴甲氧明2 mg并快速补液。断脐后常规静滴多拉司琼12 mg预防恶心呕吐。术后产妇送入PACU继续观察至少30 min，麻醉平面T8以下，循环、呼吸平稳，子宫收缩可，无产后出血，护送回病区。

1.3 镇痛方法

B组产妇连接静脉电子镇痛泵，配方：布托啡诺12 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理盐水配至总量200 ml，持续输注量4 ml/h，自控给药量4 ml/次，锁定时间20 min，极限量16 ml/h。T组产妇取仰卧位，由1名不知分组信息的操作者消毒腋中线肋下缘至髂嵴间15 cm范围皮肤，超声探头 （选用高频超声探头，美国So⁃noSite 6～13HZ）涂抹耦合剂、外套保护套，平行放置髂棘和肋下缘之间，显示腹内斜肌和腹横肌层次结构后，22G外周神经丛刺激针从探头内侧向外侧方向进针，超声引导下见针尖到达腹内斜肌与腹横肌间，助手推注3 ml生理盐水，确定针尖位置正确，回抽无血，推注0.5%罗哌卡因20 ml，超声下可见局麻药在腹横肌与腹内斜肌间扩散，形成梭形暗区。对侧操作同上。C组产妇连接静脉电子镇痛泵，配方：布托啡诺6 mg+地佐辛20 mg+右美托咪定100 μg，加生理盐水配至总量200 ml，持续输注量4 m l/h，自控给药量4 ml/次，锁定时间20 min，极限量16 ml/h。超声引导下双侧腹横肌阻滞操作同上。由不知分组信息的麻醉护士于术后 2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h访视和记录。

1.4 观察指标

产妇一般资料：年龄、BMI、手术时间，术后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h、36 h、48 h静息VAS评分（0分：无痛；1～3分：轻微能忍受的疼痛；4～6分：中度疼痛影响睡眠；7～10分：逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍），咳嗽时VAS评分，Ramsay镇静评分（1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤后反应迟钝；6分，深睡眠状态，呼唤不醒；2～4分，镇静满意，5～6分，镇静过度）。同时记录术后恶心呕吐、呼吸抑制（SpO2小于90%或RR≤8次/分）、局麻药中毒、穿刺部位血肿、穿刺部位感染等不良反应的发生情况。静息VAS评分≥4分且产妇要求镇痛补救，静脉缓慢滴注曲马多50 mg，观察10 min，如效果不满意，可再次静滴曲马多50 mg，记录曲马多镇痛补救例数。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；组内比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，采用Bonferroni方法校正；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究共纳入产妇120例，三组产妇年龄、BMI、手术时间差异无统计学意义，见表1。

表1 三组产妇一般情况的比较（±s）

表1 三组产妇一般情况的比较（±s）

组别B组（n=40）T组（n=40）C组（n=40）F P年龄（岁）30.6±3.4 30.7±3.0 30.1±3.6 0.43 0.65 BMI(kg/m2)27.4±3.4 27.7±3.4 27.9±3.2 0.22 0.81手术时间（min）43.3±10.4 41.8±10.3 42.7±10.6 0.20 0.82

2.1 三组产妇术后不同时点静息和咳嗽时VAS评分和Ramsay评分的比较

术后2 h、4 h、6 h、8 h、12 h、24 h三组静息VAS评分和Ramsay评分B组高于T组和C组（P＜0.05）；术后36 h、48 h三组静息VAS评分T组高于B组和C组（P＜0.05）。术后2 h、4 h、6 h、8 h三组咳嗽VAS评分B组高于T组和C组（P＜0.05）。术后12 h、24 h、36 h三组咳嗽VAS评分T组高于B组和C组差异（P＜0.05），见表2。

B组、T组、C组三组产妇各时点两两比较其中，BT表示B组与T组比较，BC表示B组与C组比较，TC表示T组与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2 三组产妇镇痛补救及不良反应发生情况的比较

曲马多镇痛补救例数B组1例（2.5%），T组9例（22.5%），C组0例（0.0%），T组明显高于B组和C组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

呼吸抑制发生率B组5例（12.5%），T组0例（0.0%），C组0例（0.0%）。T组和C组呼吸抑制发生率明显低于B组（P＜0.05）。恶心呕吐发生率B组10例（25.0%），T组0例（0.0%），C组1例（2.5%）。T组和C组恶心呕吐发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表2 三组产妇术后不同时点静息和咳嗽时VAS评分和Ramsay评分的比较（±s） 分

表2 三组产妇术后不同时点静息和咳嗽时VAS评分和Ramsay评分的比较（±s） 分

注：a为B组与T组、C组比较，P＜0.05。b为T组与B组、C组比较，P＜0.05。

指标静息时VAS评分咳嗽时VAS评分Ramsay评分组别B组（n=40）T组（n=40）C组（n=40）B组（n=40）T组（n=40）C组（n=40）B组（n=40）T组（n=40）C组（n=40）2 h 2.3±0.7a 1.8±0.6 1.5±0.7 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.6±0.6 2.7±0.7a 2.1±0.3 2.2±0.4 4 h 3.0±0.5a 1.8±0.4 1.7±0.6 3.2±0.5a 2.0±0.5 1.8±0.5 3.1±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.4 6 h 3.0±0.6a 1.9±0.7 1.8±0.5 3.1±0.5a 1.9±0.7 2.1±0.5 3.0±0.6a 2.1±0.3 2.3±0.2 8 h 2.8±0.4a 1.8±0.5 1.8±0.5 2.9±0.4a 1.8±0.5 1.9±0.5 2.6±0.6a 2.1±0.2 2.3±0.3 12 h 2.5±0.4a 2.3±0.5 2.3±0.5 2.3±0.5 3.2±0.4b 2.1±0.5 2.3±0.5a 2.2±0.5 2.3±0.2 24 h 2.3±0.5a 2.3±0.6 2.2±0.5 2.1±0.4 3.1±0.3b 2.1±0.5 2.3±0.2a 2.0±0.5 2.1±0.3 36 h 2.1±0.4 2.8±0.6b 2.2±0.4 2.1±0.2 3.0±0.3b 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.3 2.1±0.3 48 h 1.9±0.8 2.5±0.5b 1.7±0.5 2.0±0.6 2.3±0.5 2.2±0.6 2.1±0.4 2.0±0.1 2.1±0.3

表3 三组产妇各时点两两比较

研究对象无一例发生局麻药中毒，穿刺部位血肿、感染。

3 讨论

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）根据解剖学理论基础，超声引导下进针到达腹内斜肌与腹横肌之间，在此间隙内注射局麻药，阻滞低位6对胸神经（T7-12）和第1对腰神经（L1）前支，可阻滞相关神经支配的前腹壁皮肤、肌肉和壁腹膜。

表4 三组产妇镇痛补救情况 例（%）

表5 不良反应发生情况的比较例 例（%）

阻滞范围和操作技术细节、进针位置（侧入-中间）以及局麻药注射量密切相关，患者的局部解剖特点也可影响局麻药的扩散［3］。超声实时引导下可保证局麻药扩散进入目标间隙，提高阻滞成功率，减少潜在局麻药中毒风险［4］。TAPB可减少术后早期阿片类药物总需求量，减轻切口疼痛，增加患者舒服度及满意度［5］。即使操作熟练的麻醉医师利用超声引导可视化操作技术，腹横肌平面阻滞均有可能损伤神经，或存在局麻药液误注入腹腔或血管中的风险［6］。TAP阻滞并发症：肝脏损伤，惊厥，腹壁运动阻滞。必须规范化操作，严密监护生命体征［5］。

TAPB经过大量临床研究证实，可为下腹部手术提供有效的术后镇痛，但术后镇痛的有效持续时间，研究报道结果不一。谢海等［7］比较了腋前线和肋缘下两种入路法的镇痛效果，在术后24 h内提供可靠的镇痛效果，两种进针方法效果没有差别。John G等［8］报道TAPB优越的镇痛效果可以缓解术后最长48 h的疼痛。王亚丽等［6］认为单次双侧TAPB能减轻剖宫产患者术后24h切口疼痛，但24～48 h局麻药作用减弱，需要依赖静脉镇痛药提供镇痛［9］。但也有作者认为，TAPB明显缓解术后6 h切口疼痛，24 h后作用减弱。Loane等［10］认为，TAPB可以为剖宫产术后提供至少24 h的镇痛效果，并且更少的阿片类药物副作用。种皓等［11］采用剖宫产术后每侧20 ml0.5%罗哌卡因行TAPB，认为其可提供长达36 h的术后镇痛效果。

本研究根据既往研究成果，确定三种不同的术后镇痛组合方案。布托啡诺为阿片受体激动拮抗剂，可用于控制术后急性疼痛，但常导致患者镇静评分明显升高［12］。本研究结果显示，术后24 h内B组静息VAS评分高于采用T和C组，表明TAPB可提供至少24 h满意的镇痛效果，且产妇保持较低的镇静评分，和之前大多数研究结果相符合。24 h后T组产妇VAS评分升高，表明局麻药阻滞作用减弱，镇痛效果弱于B和C组。超声引导TAPB联合布托啡诺PCIA，既能弥补TAPB作用时间不理想的缺点，又能降低布托啡诺需要量，进而减少阿片类药物相关副作用，是剖宫产术后多模式镇痛的较好选择。本研究尚有不足之处，比如未能对产妇进行设盲处理，虽然神经阻滞操作者、随访和记录人员对分组情况未知，但T组和C组产妇均对分组进入超声下神经阻滞组知情。本研究纳入研究对象较少，未来还需要大样本随机对照研究证实。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合布托啡诺多模式镇痛，可为产妇提供安全有效的剖宫产术后镇痛，且不良反应少。