三维超声评估经内镜十二指肠乳头切开术与球囊扩张术对胆囊功能的影响

宋吉波，董林森，刘新枝

目前对胆管结石、胆源性胰腺炎等胆胰疾病而言，经内镜十二指肠乳头切开或球囊扩张是一种安全、有效的微创治疗手段，在临床的应用越来越广泛。由于手术破坏了部分Odd括约肌，影响到胆道的压力系统，从而对胆囊的结构与功能产生影响，这可能与此类手术后胆系感染、结石的复发甚至胆系肿瘤等远期并发症相关。该研究通过超声检查对比分析经内镜十二指肠乳头切开术与球囊扩张术后胆囊结构和功能的改变，以探讨这些改变对术后远期并发症所产生的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2011年1月—2016年1月因胆管结石、胆源性胰腺炎、缩窄性乳头炎等胆胰疾病在笔者所在医院进行内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）且胆囊完整的134例患者资料，其中胆管结石110例，胆源性胰腺炎15例，缩窄性乳头炎9例。年龄24～92岁，按手术方式分为十二指肠乳头切开组 （EST）78例，十二指肠乳头球囊扩张组（EPBD）56例。排除标准：有下列情况之一者排除该研究。（1）术前合并胆囊结石或胆囊壁厚度＞3 mm或胆囊萎缩；（2）合并各种原因引起的胆管阻塞；（3）胆胰恶性肿瘤；（4）肝肾功能不全。另选40名肝胆胰正常者为健康对照组。对照组、EST组、EPBD组之间年龄、性别差异无统计学意义。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2研究方法胆囊功能测定：手术组患者于手术后1～3年择期完成胆囊功能评估。采用Philip彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3．5 MHz。检查前空腹12 h，在探查肝、胆、胰的同时，测量胆囊的长径（L）、横径（w）和纵径（H），测量胆囊壁的厚度。测量完毕后受试对象进食脂肪餐（2个油煎鸡蛋和250 ml全脂牛奶），1 h后再次超声检查测量上述数值。胆囊容积计算公式为：0．52×L×W×H［1］。 胆囊壁厚度为胆囊底部、体部及胆囊颈部三者的平均值。胆囊收缩率为（空腹胆囊容积－脂肪餐后胆囊容积）/空腹胆囊容积×100%。所有研究对象在超声测定胆囊功能的同期，行腹部CT检查和血液分析、肝功能检查，同时参加问卷调查，主要内容为与胆系相关的腹痛、腹胀、反胃、腹泻、发热五项，CT检查主要记录内容包括有无结石复发、胆囊炎和胆囊结石、胆管积气，有无胆道梗阻等。

1.3统计学处理采用Excel表建立数据库录入数据，采用SPSS 22．0对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov－Smirnov检验对3组定量数据进行正态性检验，胆囊容积和胆囊收缩率不符合正态分布，以 M（P25，P75）描述，多组间比较采用 Krushal－Wallis H检验。计数资料比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。三组定性资料两两比较的χ2检验比较水准为α=0．05/3=0．0167，其他比较检验水准为 α=0．05。

2 结果

3组空腹胆囊容积、胆囊收缩率、胆囊壁厚度比较差异有统计学意义，餐后胆囊容积比较差异无统计学意义。3组总体比较及两两比较结果见表1。

临床表现问卷及腹部CT随访结果显示，EST组与EPBD组腹痛、腹胀、腹泻、发热、发生情况差异无统计学意义。EST组胆管积气、胆囊结石发生率高于EPBD组。见表2。

3 讨论

EST用于治疗胆总管结石等胆胰疾病多年，是成熟的内镜下微创治疗技术，具有成功率高、并发症少等特点。考虑到EST破坏乳头括约肌会影响到胆囊的功能，EST最初主要用于胆囊已切除者，后来发现EST术后只是破坏了部分乳头括约肌，虽然对胆囊的功能产生影响，但胆囊仍保留部分功能，因而将EST的适应证扩大到保留胆囊的患者。近年大量的临床研究发现，EST术后胆囊炎、胆囊结石甚至胆囊癌等远期并发症的发病率增加，故有EST术后应行预防性胆囊切除术的主张出现。为减少对十二指肠乳头括约肌的损害，现在越来越多地将十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）应用于临床［2］。对于EST及EPBD术后对胆囊功能的影响如何，这些功能改变对胆囊的远期并发症产生哪些影响，如何掌握内镜手术后胆囊切除的指征，这些都是值得研究的课题。目前对胆囊功能尚无明确的评价标准，临床多以超声、核素扫描、MRI等影像学检查手段评估胆囊功能。通过三维超声获取空腹及脂肪餐后胆囊的容积，计算胆囊的收缩率，对胆囊功能进行分级，这是临床常用的评估胆囊功能方法，对临床工作有指导意义［3，4］。有学者认为餐后2 h胆囊收缩率＞75%提示胆囊功能正常，也有学者认为在测胆囊收缩率的同时，测量胆囊壁的平均厚度，如＞3 mm，则提示胆囊功能不正常。该研究于餐后1 h测定餐后胆囊容积，胆囊收缩率低于75%。有研究利用三维超声连续胆囊容积测定，发现餐后90 min胆囊容积达到最小，之后胆囊再次逐渐充盈，主张选择餐前、餐后90 min两次测量胆囊容积评估胆囊功能［5］。笔者认为，餐后1 h胆囊尚未收缩至最小，以胆囊收缩率为75%评估胆囊功能是否正常，标准过于严格，会将部分胆囊功能正常者误评为胆囊功能减退，将胆囊收缩率75%标准适当降低或将餐后超声检查时间延至餐后90 min也许是切实可行的办法。

表1 3组空腹胆囊容积、餐后胆囊容积及胆囊收缩率比较

表2 EST组、EPBD组临床资料及并发症情况（例）

有研究发现，EST术后胆囊容积减小，这主要是由于乳头括约肌切开后，胆管系统的压力降低，胆囊的充盈受影响所致［6］。该研究有类似发现，同时通过将EST和EPBD两组对照发现，EPBD组空腹胆囊的容积明显大于EST组，与对照组相仿，表明EPBD术后胆囊的充盈不受影响。研究发现［7］，EST术后胆囊动力显著增强，胆囊的排空速度加快，这主要是由于乳头括约肌切开后，胆管系统的压力降低，胆囊收缩的前负荷降低，不同于文献报道［8］，该研究发现EST组和EPBD组餐后胆囊容积与对照组无统计学差异，EST组胆囊收率低于对照组，主要是由于其餐前胆囊容积低所致。超声测量胆囊壁厚度是评估胆囊功能的重要指标，该研究发现，EST组与EPBD组和对照组相比，胆囊壁厚度增加，提示胆囊壁有慢性炎症，由于胆囊壁的炎性损伤，尽管胆囊的排空速度增加，但胆囊的收缩率降低，EST术对胆囊功能可造成一定程度的损伤。

EST术后胆囊炎、胆囊结石、胆管结石的发病率增加是由于胆囊功能受损，胆汁排空障碍所致及十指肠乳头括约肌抗反流功能受损所致的胆肠反流［8］。 研究发现［7］，EST 术后，肝脏分泌的部分胆汁不进入胆囊，直接经胆总管进入肠道，空腹胆囊容积减少，餐后胆囊的收缩率降低，容易导致胆囊内胆汁淤积，继发胆囊结石和胆囊炎。同时胆囊排出胆汁的总量减少，对胆管的冲刷能力降低，EST术后乳头括约肌抗反流功能丧失导致的肠胆反流，故EST术后胆总管结石的复发率要高于EPBD组。EPBD组脂肪餐后1 h胆囊收缩率与健康对照组相仿，提示EPBD对胆囊功能影响较小，在手术中尽量减少对乳头括约肌的损伤，对维护胆管的压力和胆囊的功能至关重要。

目前EST术后是否保留胆囊尚存争议。有研究发现合并胆囊结石者，由于胆囊的收缩功能增强，排空速度加快，可将胆囊的小结石排入胆总管，增加胆管结石的复发率，主张将胆囊切除［9］。但亦有研究发现，EST术后胆囊结石可以长期无症状存在，对于这些无症状且胆囊功能正常的患者切除胆囊会增加切除胆囊的一些并发症，比如胆汁反流性胃炎、腹泻、消化不良，结肠癌的发病风险增高，而对胆囊无结石且胆囊功能正常者更是如此，因此，EST术后胆囊功能是否正常对决定是否需要切除胆囊有重要意义。EST术后胆囊的排空速度增加，并不意味胆囊功能都是正常的，仅计算胆囊收缩率评估胆囊功能是不够的，通过超声测量空腹胆囊容积和胆囊壁厚度，对于准确评估胆囊功能很有帮助。胆囊的主要功能是储存并浓缩胆汁，调节胆道压力，一个过小的胆囊在这方面起的作用微乎其微，对一个过小而且无功能的胆囊预防性手术切除很有必要。

总之，超声检查计算胆囊收缩率对EST和EPBD术后胆囊功能的评估有一定的临床价值，但就EST术后患者而言，仅仅计算胆囊收缩率还不够，还要结合空腹胆囊容积和胆囊壁的厚度进行综合评估。EPBD术对乳头括约肌的损伤小，对胆囊功能的影响小，远期并发症的风险低，值得临床推广。