基底节区脑出血早期神经功能恶化与预后的相关因素分析

辛 林，卢红红

脑出血高发部位为基底节区，一般由高血压引起，具有“四高”特点，包括高发病率、高致残率、高复发率以及高病死率［1-3］。有报道指出，脑出血患者往往病情进展不稳定，面临早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）发生风险，可促使初始症状呈现渐进式或者阶梯式恶化，严重时甚至导致中枢神经功能障碍并呈进行性加重状态［4，5］。 当前，临床尚未明确 END 具体机制，因而基底节区脑出血患者早期干预以及治疗方式亦存在争议。该文以120例基底节区脑出血病例为研究对象，探讨END与预后影响因素，为END预防及预后改善提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取笔者所在医院2017年3月—2018年4月收治的120例基底节区脑出血病例，纳入标准：（1）头颅 CT、磁共振（Magnetic Resonance，MR）等影像学检查显示基底节区脑出血；（2）起病至入院时间＜24 h，处于非昏迷状态；（3）年龄＞18岁；（4）具有完整临床诊治资料；（5）患者及家属对研究完全知情，签署知情同意书。排除标准：（1）伴随颅脑外伤；（2）合并心肝肺肾功能障碍；（3）为继发性脑出血，因血管畸形、外伤或者肿瘤等导致的脑出血；（4）发病前患者改良 Rankin 评分（mRS）超过3分；（5）入院后48 h内予以手术治疗或者具有手术治疗史。研究符合医院伦理委员会审核要求。

1.2方法收集患者临床资料［性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、脑卒中史、合并症、出血破入脑室、入院血压与体温、随机血糖、血肿体积、实验室检查指标等］；实验室指标测定均在入院第2天清晨采集空腹静脉血5 ml进行；以头颅CT检查方式测定血肿体积。入院即刻，以加拿大卒中量表（CSS）进行神经功能损伤程度评估，并在入院48 h内予以两次 CSS复评，END 判定标准［6］：入院即刻 CSS评分-任意1次复评评分≥1分。按照是否出现END分为 END 组（n=42）与非 END 组（n=78）。 120例患者住院期间，参照《自发性脑出血治疗指南》［7］，进行预防感染、加强护理、降颅内压以及降血压等治疗，出院后以门诊或电话方式进行随访，评估患者90 d预后，其中112例顺利完成随访。预后判定标准［8］：（1）预后良好：mRS≤3分，患者无残障或者有轻度残障；（2）预后不良：mRS≥4分。按照预后情况将其分为不良组（n=52）与良好组（n=60）。

1.3观察指标比较END组与非END组、不良组与良好组临床资料［性别、年龄、BMI、吸烟史、脑卒中史、合并症（高血压、高脂血症、糖尿病）、出血破入脑室、入院血压与体温、入院CSS评分、随机血糖、血肿体积、实验室检查指标等］，实验室检查指标包括白细胞计数（WBC）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、C 反应蛋白（CRP）；并分析END与预后危险因素。

1.4统计学分析使用SPSS19.0分析患者资料数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2与Fisher确切概率法检验；计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；使用Logistic回归分析法予以多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 END组与非END组临床资料比较END组出血破入脑室所占比例、血肿体积、WBC、CRP水平明显高于非END组（P＜0.05），入院CSS评分明显低于非END组（P＜0.05）。 见表1。

2.2 END危险因素分析Logistic回归分析显示，出血破入脑室、血肿体积、WBC、CRP为END独立危险因素（P＜0.05），而入院CSS评分属于保护性因素（P＜0.05）。 见表 2。

表1 END组与非END组临床资料比较［例（%），x±s］

表2 END危险因素分析

2.3不良组与良好组临床资料比较不良组END与出血破入脑室所占比例、随机血糖、血肿体积、WBC、CRP 明显高于良好组（P＜0.05），入院 CSS 评分明显低于良好组（P＜0.05）。见表3。

2.4预后危险因素分析Logistic回归分析显示，END、随机血糖为预后独立危险因素（P＜0.05），入院CSS评分属于保护性因素（P＜0.05）。见表4。

表3 不良组与良好组临床资料比较［例（%），x±s］

表4 预后危险因素分析

3 讨论

该组120例患者中，42例（35.00%）为END者，其中112例患者，52例（46.43%）预后不良，与王丽芳等［9］研究结果相似，表明基底节区脑出血患者面临较高END及预后不良风险。经Logistic多因素分析可知，出血破入脑室、血肿体积、WBC以及CRP属于END独立危险因素，入院CSS评分属于保护性因素，表明END发生发展与机体炎症反应、入院时神经功能以及脑出血病情存在紧密联系。Logistic多因素分析发现，END、随机血糖属于基底节区脑出血预后独立危险因素，入院CSS评分属于保护性因素，表明END发生发展、随机血糖水平、入院时神经功能与患者预后具有紧密关联。既往报道表明，产生随机血糖升高现象的脑出血患者，临床早期预后差，可能因为高血糖通过各种方式损伤到了患者脑血管与细胞［10，11］。出血破入脑室会引起中脑导水管堵塞，从而使得脑脊液循环受阻，严重时甚至产生梗阻性脑积水，提高进展性神经功能恶化概率。有调查显示，对于出血破入第四脑室患者而言，其END发生率高达70%［12］。随着血肿体积不断增大，患者脑水肿严重程度一般会呈明显上升趋势，同时合并脑组织明显受压现象，可使得神经功能受损情况进一步加剧，最终导致患者预后不良。血肿与血肿部位周围反应中，白细胞等介质发挥着重要作用［13，14］。人体产生的多种心脑血管疾病，均与 CRP具有密切联系［15］。基底节区脑出血患者血清CRP水平急剧升高，能够增加END出现风险，考虑和人体大量细胞因子合成并释放导致补体系统得到激活有关，在各种终末产物不断生成情况下，脑血管内膜损伤以及血脑屏障破坏程度逐渐加剧，引起神经元大量死亡，从而促使神经功能缺损症状呈现进行性加重现象。END发生发展会严重影响患者预后质量，可能原因包括两方面：（1）脑出血早期，患者颅内血肿与血肿邻近组织炎症反应可引起白细胞以及小胶质细胞渗出，同时伴细胞因子、各种黏附分子过量表达与相应补体系统激活现象，加剧脑细胞损伤程度与继发性水肿；（2）患者脑室内积血引起脑脊液循环受阻以及颅内压升高［16，17］。

综上，出血破入脑室、血肿体积、WBC、CRP属于基底节区脑出血END独立危险因素，END、随机血糖属于患者预后独立危险因素，CSS评分为END与预后保护因素，临床可针对这些因素采取有效对策预防END，以提高患者预后水平。