血栓通联合阿司匹林对急性脑梗死患者凝血纤溶功能及血清神经递质的影响

祝善尧，葛伟，张欢，葛义俊，陈贵海

急性脑梗死是指脑部血液供应突然中断导致脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死，以发病迅速、致残率高为特点。血管再通治疗是急性脑梗死的有效治疗方法，但严格的时间窗限制了其应用，临床上多采用抗血小板聚集、改善微循环、脑保护等对症治疗方法[1]。阿司匹林是临床最常用的抗血小板聚集药物，但易出现消化道出血等并发症[2]。祖国医学认为，急性脑梗死属于中医中风范畴，认为其发病与气血阻滞及经络不通相关[3]。血栓通的主要有效成分为三七总皂苷，具有抗炎、改善微循环和抗血小板聚集的作用[4]。血栓通联合阿司匹林治疗能改善患者神经功能受损程度[5]，但具体作用机制尚不清楚。研究表明，急性脑梗死患者伴有严重的凝血-纤溶系统紊乱，多种神经递质表达失衡，导致神经功能缺损严重[6-7]。但目前还少有血栓通对凝血纤溶功能及神经递质影响的文献报道。基于此背景，本文以凝血纤溶功能、神经递质为切入点，分析血栓通联合阿司匹林治疗急性脑梗死的临床疗效及可能作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象 系我院2017年3月至2019年3月收治的急性脑梗死患者92例。纳入标准：(1)西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治2010》[8]中急性脑梗死相关诊断标准，且经头颅CT或MRI检查确诊；(2)中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”相关诊断标准；(3)发病至入院时间≥8 h；(4)有不同程度的神经功能缺损症状；(5)经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)TIA、脑出血或蛛网膜下腔出血者；(2)合并精神疾病或认知功能障碍者；(3)妊娠期或哺乳期妇女；(4)对本次研究药物过敏者。将患者随机分为联合用药组和对照组。(1)联合用药组：46例，男32例，女14例；年龄46～75岁，平均(57.12±7.24)岁；病程12～48 h，平均(37.12±5.15)h。病变部位包括基底节区27例，脑叶16例，小脑3例；合并高血压16例，糖尿病6例，冠心病8例。(2)对照组：46例，男35例，女11例；年龄46～75岁，平均(56.45±7.16)岁；病程12～48 h，平均(36.64±5.23)h。病变部位包括基底节区26例，脑叶18例，小脑2例；合并高血压14例，糖尿病7例，冠心病6例。两组间性别、年龄、病程、病变部位及合并疾病差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予以常规内科药物治疗，包括调脂、稳定血糖及血压等。对照组同时给予阿司匹林(拜耳医药保健公司，规格100 mg×30片，批号150810)口服治疗，100 mg/次，1次/d，连续2周。联合用药组在对照组的基础上联合使用血栓通(广西梧州制药股份有限公司，规格150 mg，批号151012)治疗。血栓通450 mg加入250 ml 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1次/d，连续2周。

1.2.2 临床疗效的评价 参照第四届脑血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[9]，以NIHSS评分减少率判断疗效[10]，分为基本治愈(NIHSS减少率>90%)、显著进步(90%≥NIHSS减少率>45%)、进步(45%≥NIHSS评分减少率>18%)、无效(NIHSS减少率≤18%)。以NIHSS评分减少≥4分作为有效，计算有效率。

1.2.3 血液指标的检测 于治疗前和治疗10～14 d采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min取血清。采用ELISA法检测血清纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平和血小板α颗粒膜蛋白-140(GMP-140)水平。将已知浓度的标准品、未知浓度的样品加入微孔酶标板内进行检测，再将t-PA等和生物素标记的抗体同时温育。洗涤后，加入亲和素标记过的过氧化物酶。经过温育和洗涤，去除未结合的酶结合物，然后加入底物，与酶结合物同时作用，产生颜色。颜色的深浅和样品中t-PA等的浓度呈比例关系。血清谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平采用高效液相色谱法检测，具体步骤如下：采用钻石C18色谱柱(150 mm×4.6 mm，5 μm)。配制缓冲液，用浓磷酸调pH值为3.0，进样时缓冲液与乙腈组成流动相，混合比例为80∶20，流动相经过0.22 μm滤膜过滤，并用氦气进行脱气。流速为1.0 ml/min，将标准品和提取的样品吸入进样管中，进样量80 μl，时间30 min。用内标法对DA、5-HT的浓度进行测定。

2 结 果

2.1 联合用药组及对照组临床疗效的比较 见表1。与治疗前比较，两组治疗后NIHSS评分均显著降低(t=17.132，t=10.424；均P<0.01)。联合用药组及对照组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(t=1.255，P>0.05)，联合用药组治疗后NIHSS评分显著低于对照组(t=7.621，P<0.05)。联合用药组有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 联合用药组及对照组纤溶系统指标的比较 见表2。与治疗前比较，联合用药组及对照组治疗后t-PA水平均显著升高(t=10.466，P=0.000；t=3.727，P=0.040)，PAI-1(t=6.528，P=0.006；t=2.973，P=0.042)及GMP-140水平(t=9.276，P=0.000；t=4.691，P=0.017)均显著降低。与对照组比较，联合用药组治疗前t-PA、PAI-1、GMP-140水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。与对照组比较，联合用药组治疗后t-PA水平显著降低(t=6.456，P=0.007)，PAI-1(t=3.135，P=0.040)及GMP-140水平(t=4.965，P=0.015)均显著升高。

2.3 联合用药组及对照组神经递质指标的比较 见表3。与治疗前比较，联合用药组及对照组治疗后5-HT(t=13.412，P=0.000；t=7.484，P=0.004)及DA水平均显著升高(t=11.348，P=0.000；t=7.850，P=0.002)，Glu(t=12.620，P=0.000；t=6.117，P=0.008)及Asp水平(t=21.278，P=0.000；t=14.192，P=0.000)均显著降低。与对照组比较，联合用药组治疗前5-HT、DA、Glu、Asp水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，联合用药组治疗后5-HT及DA水平显著升高(t=5.801，P=0.010；t=3.934，P=0.032)，Glu(t=4.947，P=0.014)及Asp水平(t=8.297，P=0.000)均显著降低。

2.4 两组间不良反应的比较 两组患者治疗过程均未发现明显不良反应。

表1 联合用药组及对照组临床疗效的比较(n=46,x±s,例,%)组别NIHSS评分治疗前治疗后预后基本痊愈显著进步进步无效有效率联合用药组22.65±4.3210.45±2.166(13.04)17(36.96)19(41.30)4(8.70)42(91.30)对照组21.54±4.1614.12±2.454(8.70)13(28.26)17(36.96)12(26.09)34(73.91)t值1.2557.6215.0444.842P值>0.05<0.050.0150.016

表2 联合用药组及对照组纤溶系统指标的比较(n=46,x±s)组别t-PA(μg/L)治疗前治疗后PAI-1(μg/L)治疗前治疗后GMP-140(ng/ml)治疗前治疗后联合用药组10.30±2.1415.32±2.4536.12±5.2029.65±4.2618.10±3.2412.65±2.32对照组10.45±2.1612.16±2.2435.98±5.2432.75±5.1817.88±3.1515.12±2.45t值0.3356.4560.1293.1350.3304.965P值0.5870.0070.8020.0400.6020.015

表3 联合用药组及对照组神经递质指标的比较(n=46,x±s)组别5-HT(μg/L)治疗前治疗后DA(μg/L)治疗前治疗后Glu(mmol/L)治疗前治疗后Asp(mmol/L)治疗前治疗后联合用药组218.12±31.25325.36±44.32120.52±20.15184.36±32.4222.65±4.3513.45±2.352.95±0.451.35±0.24对照组220.12±32.45275.36±38.24122.14±21.20160.45±25.4222.15±4.1517.34±3.352.90±0.421.82±0.30t值0.3015.8010.3763.9340.5644.9470.5518.297P值0.6240.0100.5670.0320.3760.0140.3860.000

3 讨 论

当前社会物质生活水平不断提高，人口老龄化不断加剧。每年我国新增的脑梗死患者超过250万，已成为我国第一死亡原因[11]。急性脑梗死超早期的血管再通治疗是治疗急性脑梗死的有效方法[12-14]，但大多数急性脑梗死患者入院时已经错过了最佳治疗时间[15]。抗血小板、改善微循环、脑保护是目前临床治疗急性脑梗死的主要方法。阿司匹林是临床常用抗血栓用药，主要通过抑制血栓素A2生成阻断血小板凝聚与释放，达成抗血栓作用，对于其他途径激活血小板聚集作用有限[16]，而且长期服用易发生胃黏膜损伤、皮疹、溃疡等不良反应，不仅对患者服药依从性是一个考验，也一定程度影响到在治疗急性脑梗死中的应用。祖国医学认为，脑梗死属于中医中风范畴，病变部位主要在脑，病机为气血逆乱，上犯于脑，为本虚标实之证，本为肝肾亏损、气虚血瘀，标为痰瘀互结、经络阻滞。治则当活血化瘀、通络阻滞。血栓通主要活性成分为三七总皂苷，有抗血小板聚集、扩张血管、改善循环、保护脑组织等作用。相关研究表明，三七总皂苷可通过抑制血小板表面GPⅡ/Ⅲa分子与钙依赖性纤维原蛋白受体结合、二磷酸腺苷与血小板受体结合、胶原诱导血小板聚集等多种途径抑制血小板活化[17]，阿司匹林能发挥协同效应。相关研究表明，急性脑梗死患者血清t-PA水平明显降低，PAI-1、GMP-140水平异常升高，且与脑梗死严重程度明显相关[18]。t-PA为一种丝氨酸蛋白酶，能特异性结合血栓中纤维蛋白形成纤溶酶，进而降解纤维蛋白促进血栓溶解；PAI-1属于一种纤溶酶原激活物抑制剂，GMP-140是检测血小板活化的敏感性指标。麻伟兴等[19]研究报道，血栓通联合阿司匹林治疗有助于改善急性复发性脑梗死患者(40例)凝血功能，提高临床疗效(92.50% vs. 82.50%)。本研究结果显示，联合用药组治疗后NIHSS评分显著低于对照组(t=7.621，P<0.05)。两组间预后差异有统计学意义，联合用药组有效率显著高于对照组(均P<0.05)。与对照组比较，联合用药组治疗后t-PA水平显著降低，PAI-1及GMP-140水平显著升高(均P<0.05)。本研究结论支持上述文献观点。

急性脑梗死患者神经功能受损与中枢神经递质异常释放有关，而神经递质的异常可能会促发卒中后抑郁。脑梗死病灶会抑制脑组织单胺类神经递质5-HT、DA的表达，刺激兴奋性氨基酸Glu、Asp分泌，而且这种抑制、刺激程度与脑组织损伤程度明显相关[20]。研究显示，三七皂苷R1可以改善脑缺血再灌注损伤，同时改善因缺血再灌注导致的学习记忆损害[21]。赵志新等[22]通过研究观察到SD大鼠脑缺血再灌注损伤的脑细胞凋亡在三七皂苷R1的干预下被抑制。安冬等[23]研究提示，三七皂苷可通过上调局部脑缺血大鼠海马区神经胶质Glu转运体的表达，实现保护神经元损伤的目的。近年来大量动物实验发现，三七总皂苷还可以通过多种途径改善小鼠的焦虑和抑郁行为，如增加脑源性神经营养因子水平改善GABA能神经的可塑性，从而降低老龄小鼠焦虑易感性[24]；还可以通过抑制星形胶质细胞活化，改善脂多糖导致的小鼠抑郁样行为[25]。郭长杰等[26]观察到三七总皂苷能提高痴呆模型大鼠脑内皮质中的去甲肾上腺素、DA和5-HT的含量。张华林等[27]发现，三七总皂苷高剂量组(100 mg/kg)脑内NE和DA水平分别升高13.89%及19.66%。脑梗死患者往往因功能瘫痪出现焦虑抑郁症状，焦虑抑郁进一步加重神经功能损害症状或延缓神经功能恢复，有效干预可以减少卒中后抑郁的发生。本研究中，联合用药组血清5-HT、DA水平明显高于对照组，Glu、Asp水平明显低于对照组，故推测联合治疗的过程中血栓通的活性成分三七总皂苷参与了神经递质的代谢，进而预防卒中后抑郁，降低神经功能损害的程度。这也可能是联合用药组NIHSS评分低于对照组的主要原因。

本研究表明，血栓通联合阿司匹林能够拮抗急性脑梗死患者神经功能受损程度，提高临床疗效，可能与改善凝血纤溶功能、调节血清神经水平等因素有关。需要指出的是，本文缺乏对凝血纤溶功能、神经递质水平的动态观察，且缺乏血栓通联合阿司匹林治疗对凝血纤溶功能及神经递质影响可能作用机制的深入分析，这有待于后续扩大样本作进一步的研究。