缺血性脑梗死患者血清同型半胱氨酸水平与性别、高血压、亚甲基四氢叶酸还原酶基因的关系

孔涛，蒋华，信秀娟，薛寿儒

缺血性脑梗死是老年人失去日常生活能力和死亡的重要原因，其危险因素包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症(HHcy)以及不良生活习惯。HHcy是年轻患者发生缺血性脑梗死的潜在危险因素[1]。血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平升高可导致颈动脉斑块形成，增加血管狭窄发生率和狭窄程度，继而使缺血性脑梗死的发病风险升高[2-3]。约30%～40%的脑梗死患者存在Hcy水平升高，并且HHcy可能导致脑梗死复发[4]。近期研究发现，HHcy会加重缺血性脑损伤[5]。许多研究表明，Hcy可能在缺血性脑梗死中起关键作用[6]。本研究探讨脑梗死和非脑梗死人群血清Hcy水平在不同性别、高血压和亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因间的差异，以期更有针对性的筛查HHcy患者，预防其脑梗死的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)脑梗死组：选取2017年7月至2019年2月在苏州大学附属第一医院神经内科住院的新发缺血性脑梗死患者229例，均符合2014 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中急性缺血性脑梗死的诊断标准[7]。男144例，女85例；年龄35～86岁，平均(70.07±11.26)岁。合并高血压181例。(2)非脑梗死组：系同期住院的非脑梗死患者111例。男61例，女50例；年龄29～85岁，平均(67.59±13.71)岁。合并高血压56例。排除标准：有脑出血、恶性肿瘤、静脉窦血栓、肝肾功能异常、癫痫病史及近期服用叶酸或B族维生素的患者。两组间年龄、性别差异无统计学意义。患者或家属对本研究内容知情，且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平测定 患者于入院后清晨抽取空腹静脉血2 ml，0 ℃保存。采用雅培C16000全自动生化分析仪测定血清Hcy水平，试剂为美康生物科技的Hcy测定试剂盒(酶循环法)及校准品，严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。

1.2.2MTHFR基因检测 患者于入院后抽取静脉全血3 ml置于紫色采血管，经基因组DNA提取、PCR扩增、基因测序等步骤对MTHFR基因677位点多态性进行检测。使用美国PROMEGA公司DNA提取试剂盒提取基因组DNA，MTHFR(677)引物：Sense TGA AGG AGA AGG TGT CTG CGG GA，Anti-sense AGG ACG GTG CGG TGA GAG TG。50 μl PCR扩增体系扩增，反应条件：94 ℃变性2 min，94 ℃ 30 s，62 ℃ 30 s，72 ℃ 30 s，扩增35个循环，72 ℃延伸7 min。PCR产物纯化后以Sanger测序法测序，使用盐沉淀法将产物DNA从测序反应体系中纯化，测序结果使用ABI公司的Sequencing Scope 软件进行分析。

2 结 果

2.1 脑梗死组与非脑梗死组MTHFR基因多态性的比较 见表1。脑梗死组与非脑梗死组基因型分布差异有统计学意义(χ2=13.48，P<0.01)；脑梗死组T等位基因频率显著高于非脑梗死组(χ2=4.98，P=0.026)。

表1 脑梗死组与非脑梗死组MTHFR基因型及等位基因频率的比较组别基因型频率[例(%)]CCCTTT等位基因频率(%)CT脑梗死组(n=229)79(34.5)109(47.6)41(17.9)58.341.7非脑梗死组(n=111)60(54.1)42(37.8)9(8.1)73.027.0χ2值13.484.98P值<0.010.026

2.2 不同基因型患者Hcy水平的比较 见表2。脑梗死组不同MTHFR基因型患者Hcy水平差异有统计学意义(F=17.60，P<0.01)；TT基因型患者Hcy水平显著高于CC和CT基因型的患者(P=0.002，P=0.015)，CC和CT基因型患者Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)。非脑梗死组不同MTHFR基因型患者Hcy水平差异有统计学意义(F=9.53，P<0.01)；TT基因型患者Hcy水平显著高于CC和CT基因型的患者(均P<0.01)，CC和CT基因型患者Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组CC、CT、TT基因型患者的Hcy水平均显著高于非脑梗组(t=4.21，P<0.01；t=4.20，P<0.01；t=2.20，P=0.033)。

表2 脑梗死组与非脑梗死组不同基因型患者的Hcy水平(x±s)组别Hcy水平(μmol/L)CCCTTT脑梗死组(n=229)12.79±5.66▲14.95±7.70△24.73±20.71非脑梗死组(n=111)9.49±3.54*▲10.32±5.30*▲16.46±5.73* 注:与脑梗死组比较*P<0.01;与TT基因型比较△P<0.05,▲P<0.01

2.3 高血压和非高血压患者Hcy水平的比较 脑梗死组高血压患者的Hcy水平[(16.88±12.53)μmol/L]显著高于无高血压患者[(12.48±4.93)μmol/L](P<0.01)，非脑梗死组高血压患者[(11.65±5.83)μmol/L]显著高于无高血压者[(9.07±2.98)μmol/L](P=0.004)。

2.4 不同性别患者Hcy水平的比较 脑梗死组男性患者Hcy水平[(17.76±13.49)μmol/L]显著高于女性[(12.89±5.81)μmol/L](P<0.01)，非脑梗死组中男性患者Hcy水平[(11.59±5.60)μmol/L]显著高于女性[(8.88±3.03)μmol/L](P=0.002)。

3 讨 论

Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，其代谢途径涉及多种代谢酶及辅助因子，其中包括MTHFR基因。MTHFR基因667位C-T常发生基因突变，编码的氨基酸由丙氨酸变为缬氨酸，导致MTHFR活性降低[8]。国内研究显示，C677T纯合和杂合突变率分别为23.2%及45.2%，且呈现出一定的地域差异。该位点的纯合子突变可使MTHFR基因活性减低50%～60%，导致血清Hcy水平升高[9]。高Hcy可以直接损伤血管内皮细胞，诱导平滑肌细胞的增殖、脂质代谢异常等，导致动脉粥样硬化、血管狭窄闭塞等[10]，引起高血压和脑梗死。本研究显示，脑梗死组T等位基因频率(41.7%)显著高于非脑梗死组(27.0%)，并且具有更高的Hcy水平。脑梗死组基因型为TT患者的Hcy水平显著高于基因型为CC和CT的患者(P=0.002，P=0.015)。非脑梗死组基因型为TT患者的Hcy水平[(16.46±5.73)μmol/L]显著高于基因型为CC[(9.49±3.54)μmol/L]和CT[(10.32±5.30)μmol/L]的患者(均P<0.01)。研究结果和吴子瑜等[8]的研究相同，即脑梗死患者有更高的T等位基因频率和更高的Hcy水平。

一般认为，正常血清Hcy参考范围为5～15 μmol/L，高于15 μmol/L可定义为HHcy血症。血清Hcy浓度与血压水平正相关[11]。Vayá等[12]认为，HHcy可能是隐源性卒中的原因。He等[13]的荟萃分析表明，HHcy组的缺血性脑卒中相对风险为低Hcy组的1.69倍。本研究发现，脑梗死组高血压患者Hcy水平[(16.88±12.53)μmol/L]显著高于非高血压者[(12.48±4.93)μmol/L](P<0.01)，非脑梗死组高血压患者Hcy水平[(11.65±5.83)μmol/L]同样显著高于非高血压者[(9.07±2.98)μmol/L](P=0.002)，提示Hcy水平与高血压有关。

本研究发现，脑梗死及非脑梗死患者男性Hcy水平显著高于女性(均P<0.01)。Hcy水平的性别差异可归因于女性雌二醇介导的Hcy水平降低。另外，健康的生活习惯与饮食可以预防或延缓慢性病的发展，生理性Hcy水平主要取决于膳食摄入量和维生素状况[10]。维生素B12和叶酸都是细胞内一碳代谢的重要协同因子，参与DNA合成、细胞调节过程和氨基酸代谢。老年男性对健康饮食的认识往往较低，而女性具有更好的健康饮食模式[14]。吸烟也可以导致体内B族维生素含量降低，引起Hcy水平升高[15]。这些可能是男性具有更高Hcy水平的原因。

综上所述，脑梗死患者具有较高的T等位基因频率，TT基因型、男性、高血压患者具有较高的Hcy水平。对TT基因型患者，尤其是合并高血压的男性患者进行Hcy的筛查和定期随访，对于预测相关脑血管事件的发生发展具有重要的临床意义。叶酸和B族维生素治疗高Hcy血症可有效预防动脉粥样硬化、心血管疾病和卒中。荟萃分析表明，补充叶酸能够降低11%的卒中风险，而高血压人群获益可能更高[16]。因此，老年患者，尤其是患有高血压的老年男性，更应该注意生活饮食习惯，补充维生素B12和叶酸，并定期检查血清Hcy水平，TT基因型的患者的MTHFR活性大幅降低，建议使用高剂量的叶酸，并应定期检测叶酸血清药物浓度进行给药剂量调整。