叙事护理应用于经皮椎间孔镜(PTED)围术期患者的效果评价

闫蕊 贾艳玲 赵坤 张丹 毕悦

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是一种常见的症状性疾病，其常常由突出的椎间盘物质压迫脊柱神经根而引起的腰痛、坐骨神经痛等症状[1]。由于现代工作方式的改变，腰椎间盘突出症发病率逐年升高，对患者日常生活造成了严重不良影响[2，3]。对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者，手术治疗无疑是改善生活质量的重要选择[4]。随着脊柱内窥镜技术的发展，椎间孔镜手术以创伤小、出血少、恢复快等优势已在临床广泛应用于治疗腰椎间盘突出症患者[5]。由于患者对手术比较陌生，加之疾病本身引起的疼痛，极易产生焦虑、恐惧、抑郁及不安等负性情绪[6]。近年来，结合国内研究学者将叙事护理应用于肾癌根治术患者、前置胎盘孕妇、中高危糖尿病足患者等临床护理中，均已取得良好的研究成果[7-9]，但有关叙事护理在经皮椎间孔镜(PTED)围手术期患者中的应用却鲜有报道。叙事护理是护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践[10]，可以疏导患者消极情绪，减轻患者痛苦，帮助患者自我认识到问题、改写问题，树立积极、向上的心理状态，从而提高整体治疗效果，改善患者生活质量及预后[11]。秦皇岛市第三医院心理护理小组尝试以叙事护理技术为工具，开展人文关怀的护理实践，探究护理人员在实施全方位叙事护理干预下，提高并改进PTED围手术期患者的护理应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年10月在本院住院被确诊为LDH，诊断以L4～5节段突出且保守治疗效果不佳的患者200例，采用数字表法随机分为分为观察组和对照组，每组100例。观察组中，男52例，女48例；年龄37～78岁，平均年龄(57.32±9.9)岁；患病时间6～20年，平均(8.9±3.15)年。对照组中，男44例，女56例；年龄35～77岁，平均年龄(59.13±12.07)岁；患病时间7～18年，平均(8.71±3.39)年。2组在年龄、患病时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:本院在2018年10月至2019年10月收治被确诊为LDH患者，诊断以L4～5节段突出且保守治疗效果不佳患者；择期实施PTED手术进行治疗的患者；患者了解并同意参与本研究；精神状况正常且与人能顺畅交流者。

1.2.2 排除标准:存在精神疾病及认知障碍者；被确诊为LDH，适合保守治疗未进行PTED者；不愿参加本次调查研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：进行常规的PTED围术期护理常规和围术期健康宣教。包括患者入院指导、腰椎间盘突出症健康知识指导、饮食指导、术前准备、术中配合医生护士注意要点、术后并发症预防、康复锻炼指导及出院指导等。

1.3.2 观察组：除进行PTED围术期护理常规和健康宣教外，对患者进行叙事护理方法干预，分别在入院24 h内、术前、术后第1天、术后第3天、出院前分5次，进行每次0.5 h的叙事护理实践干预。

1.3.2.1 成立叙事护理小组：2018年11月在疼痛科病区及手术室选取年资长、临床工作经验丰富、沟通能力强的护理人员成立叙事护理小组。同时对叙事小组成员进行叙事相关知识的培训。培训采取线上、线下两种方式，通过理论和实践相结合的方法，进行情景模拟进行叙事护理的学习体验。线上培训，首先通过组织成立叙事护理微信群，循环2次对李春老师所著的《叙事护理》百天微课进行带领学习，学习后在微信群里发表学习体会和案例分享；同步开展线下培训利用晨间小讲课，对李春老师所著的《叙事护理》一书进行研读，并组织个案分析、场景模拟下的叙事练习，护士长进行临床实操的督导和分析。逐步使护士了解叙事护理的基本理论知识和实施叙事的基本技巧。

1.3.2.2 干预：2018年12月通过叙事护理干预要点和专业知识的培训后，叙事护理小组成员基本掌握叙事的五大技巧，即“外化、解构、改写、治疗文件与外部见证人”[12]，使责任护士具有叙事能力和叙事意愿，对观察组PTED患者实施五次叙事护理实践干预。

1.3.2.3 住院：为保证患者在住院期间，接受长程的叙事护理，由护士长负责合理调整排班方式，以保障同一患者由同一护士完成，提高叙事护理的效果，提高患者对责任护士的信赖感和依从性，从而建立良好的护患关系。

1.3.2.4 手术：为保证患者接受全程无缝隙叙事，在手术过程中，增加手术中叙事的护理细节，参与手术的护士在患者术前访视和指导患者配合医生手术这两个环节中进行叙事护理干预。

1.3.2.5 总结：叙事护理小组每一个月进行经验分享和案例总结，定期邀请专业心理咨询师给予心理方面的专业督导，遇到特殊患者的特殊问题，及时反馈给心理咨询师，以解决并保障对患者的叙事效果。

1.4 观察指标 2组患者分别发放围术期焦虑、抑郁量表；围术期疼痛量表；为2组患者发放我院自行设计的健康宣教知晓率量表、患者满意度调查表；搜集比较两组患者平均住院日数。并对上述结果进行分析汇总，做出科学评判。

1.4.1 焦虑量表：共有问题项目20个，其中计分说明:第5、9、13、17、19题,①=4分;②=3分;③=2分;④=1分。其余题目,①=1分;②=2分;③=3分;④=4分。分数计算:将20个题的得分相加为粗分,粗分乘以1.25取整数,即得到标准分。标准分的分界值是50分，分数越高，焦虑倾向越明显。其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.4.2 抑郁量表：共有问题项目20个，其中计分说明：第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20题，①=4分；②=3分；③=2分；④=1分。其余题目，①=1分；②=2分；③=3分；④=4分。分数计算：评定采用1～4制记分，评分时间为过去一周内。把20个题的得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数，即得到标准分。抑郁量表的评定结果以标准分来定：抑郁评定的临界值为T分50，分值越高，抑郁倾向越明显。标准分<50分为无抑郁；标准分≥50分且<60分为轻微至轻度抑郁；标准分≥60分且<70分为中至重度抑郁；标准分≥70分为重度抑郁。

1.4.3 应用视觉模拟评分法(VAS)疼痛量表：询问患者疼痛程度的主观感受，分为0～10个维度，图标上显示笑脸，便于患者辨识理解。评分标准为：0是没有疼痛，1～3轻度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛。

1.4.4 健康宣教知晓率的知识问卷：根据PTED围手术期患者健康宣教内容设计，分别从疾病相关知识、手术准备方面、疾病康复知识、功能锻炼、饮食等方面进行问答。将患者的健康宣教知识问卷进行打分，≥80分为合格，<80分为不合格，统计合格率。

1.4.5 患者满意度调查表的设计：包括患者入院开始的宣教、病房环境、护士操作方面、服务态度、健康宣教、心理护理、康复指导等方面。患者进行评价，在非常满意、一般满意、不满意、很不满意4个等级进行选择，对非常满意、一般满意的占比进行统计。

2 结果

2.1 2组干预前后SAS和SDS评分比较 通过常规心理护理及叙事干预后，2组患者焦虑、抑郁情绪均明显改善，观察组患者焦虑、抑郁评分下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组PTED患者SAS、SDS量表评分比较 n=100,分，

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组疼痛程度改善比较 2组入院时VAS差异无统计学意义(P>0.05)；通过常规心理护理及叙事干预后，2组患者疼痛不良感受明显减轻，观察组改善更加明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者疼痛程度VAS量表比较 n=100,分,

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组健康教育知晓合格率和平均住院日数比较 观察组健康宣教知晓合格率高于对照组，平均住院日数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者满意度比较 患者满意度调查问卷，发放200份，均为匿名问卷，回收200，调查率100%，观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者健康宣教知晓合格率、平均住院日数比较 n=100

表4 2组患者满意度比较例 n=100,例(%)

3 讨论

经皮椎间孔镜广泛应用于临床时间较短，我院疼痛科护理人员发现患者对手术的过程及预后效果担忧，易出现生理、心理等应激状态，导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，影响患者的术后恢复及康复锻炼。

疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状，叙事护理可以对术前、术中、术后疼痛进行有效的疏导管理，通过叙事护理和不同时期的患者进行交流和观察了解患者对疼痛的情绪，对患者病情及疼痛情况进行综合判断和分析，针对患者个人情况，展开个性化的疼痛管理方案，通过开导和转移等方式缓解疼痛感受[13,14]，理解并帮助患者度过疼痛心理障碍，更好的提高了患者对疼痛的耐受能力。

通过叙事护理的开展，更好的把护士还给患者，增加了护患交流的时间，亲密的护患关系，护士与患者交流时间的增加，也为护士观察患者提供了更多的时间，及时发现潜在的病情变化，为医生的下一步诊疗提供更有力的保障。

叙事护士在学习叙事护理过程中，护士体验到叙事能滋润到护士本身，并且亲密了护士和家人的关系，使护士家庭更和谐；护士在运用叙事护理帮助患者及他人时，带来的自身的价值感，进一步促进护士继续深入实践，产生自觉自愿的行为，是本研究的意外收获。

叙事护理是护患联系的纽带，开展叙事护理最基本的要求是护理人员能够怀着尊重、谦卑、好奇的心态耐心倾听患者的故事，并在适当的时候做出回应[15-18]，使患者感觉被理解，产生满足感，有利于营造良好护患关系，进一步提高患者的满意度。在互相信任，良好关系的基础上，不但可以提高患者对健康教育知识的掌握程度，还增加治疗依从性，促进患者康复进

程，减少患者住院日数和住院费用。

通过本研究，将叙事护理应用于PTED围术期患者取得了良好的护理效果。叙事护理在临床中的应用，优势较为普遍，不仅减轻了患者身心痛苦和医药负担，提高患者满意度，也为临床医生提供了良好的协助治疗作用，对实施叙事护理的护理人员增加了职业认同感、幸福感，提高了护士人文关怀能力，更好的诠释优质护理内涵及延伸，提升社会大众对医生、护士的认同感，树立医院护理品牌，为医院创造了社会效益，提升了科室和医院综合的社会影响力。