精细化护理在卵圆孔未闭封堵患者围手术期的应用

秦建锐 张青娟 郭艳慧 刘春娟

卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最为常见的先天性心脏病之一，发病率约为25%[1]。PFO患者极易发生偏头痛[2]，偏头痛是一种慢性神经血管性疾病，我国偏头痛发生率为9.3%，患者反复发作头痛，给人民带来巨大的经济损失[3-5]。研究发现，与相同年龄和性别的人相比，合并有PFO的青年患者(<55岁)的卒中风险会增加4倍[6],也有研究证明,经导管PFO封堵不仅能使PFO合并卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)的患者从中获益，还能显著减少偏头痛患者每月头痛的天数及发作频率，手术成功率高，并发症少，近中期随访效果好[7-9]。河北医科大学第二医院心脏大血管外科(以下简称我科)自2018年实施股静脉PFO封堵手术以来，现每月手术量可达数十例。与我科其他手术相比，PFO封堵手术操作简单、住院时间短、周转快，患者出院时必须进行的出院评价直接影响科室的考评体系。PFO围手术期常规护理局限于术前宣教和术后对症护理，仅仅满足患者最基本的护理需要，而缺少对患者心理和生理的有效干预。精细化护理通过心理护理、饮食护理、生活护理、排泄护理、术后活动方式的干预及健康教育，协助患者以最佳状态度过围手术期，最大限度减少患者痛苦和提高患者满意度，从而提高科室整体满意率，取得更大的社会效益。2018年10月至2019年5月我们对70例PFO封堵患者实施有效的精细化护理干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月1日至2019年5月31日在河北医科大学第二医院(以下简称我院)神经内科就诊，右心声学造影阳性，经食道超声心动图确诊PFO140例，符合我国专家共识有如下适应证之一的患者：(1)卒中或(和)TIA合并PFO，有中到大量右向左分流；或使用抗血小板或抗凝药物仍复发；或有明确深静脉血栓；(2)顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中到大量右向左分流；(3)高危PFO：PFO合并房间隔膨出瘤，或间隔活动度过大、大的PFO(PFO≥4.0 mm)、PFO合并静息右向左分流[10,11]。转入我科行经股静脉PFO封堵的患者140例，随机分为对照组和观察组，每组70例。2组患者在性别比、年龄、血压、心率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=70

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：因神经系统症状首诊于我院神经内科，右心声学造影阳性，经食道超声心动图检查确诊PFO，符合我国专家共识[9,10]需要进行封堵转入我科的PFO患者。

1.2.2 排除标准:有高血压史，安静时心率>90次/min 和原有腰背痛病史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规护理措施，包括入院教育、发放介入手术健康宣教单、常规术前指导和术后护理。

1.3.2 观察组：采用精细化护理干预，具体措施如下：①心理护理：患者常常因头痛、头晕、晕厥、肢体无力、脑梗死等神经系统症状为主诉到神经内科就诊，右心声学造影、经食道超声心动图检查确诊PFO，符合我国专家共识确认需要进行封堵手术的PFO患者，转入我科时常会因病情(神经系统症状却要做心脏介入手术)、手术效果和费用等问题产生焦虑、恐惧心理。我们安排经验丰富的护士接待患者，对疾病相关知识和手术方式进行详细讲解，告知患者PFO封堵为微创手术，相对于开胸手术损伤小，恢复快，效果好，针对性的加以疏导、沟通，消除或缓解患者不良情绪，让患者或家属加入前期建立的PFO封堵患者微信群，可与前期手术成功的患者进行交流，询问相关问题，使之以积极乐观的心态面对手术。②建立精细化护理小组并集中管理：科室护理人员全部参加精细化护理小组，学习PFO相关专业知识，并邀请介入手术室护士和医生参与。把患者安排到专门的PFO病房集中宣教，术前用移动电视播放手术室环境和手术视频，讲解PFO封堵手术过程和手术中每一步的配合要点，告知患者手术为局部麻醉，手术过程中完全清醒，良好的配合可以缩短手术时间和减少放射线的暴露时间。③饮食管理：术前禁食时间不超过4 h。介入手术日会安排4～7台PFO封堵手术，严格按照手术排序安排禁食时间，如禁食时间超过4 h，静脉输入5%葡萄糖500 ml，以免低血糖的发生。④环境管理：保持病房环境安静，温湿度适宜。介入手术日提前和介入手术室护理人员联系，将手术室温度设定至24～25℃，避免温度过低引起不适和寒战，术后回病房早期可增加盖被。⑤排泄护理：患者术前3 d开始应用调节肠道菌群的药物预防便秘，习惯性便秘患者术前晚应用缓泻剂，超过3 d未排大便者术日早晨应用开塞露灌肠，清洁肠道以避免术后24 h内用力排便导致伤口出血。术前禁饮2 h，告知患者进手术室前排空膀胱；术前1 d练习床上排尿，并确保至少成功1次；PFO封堵手术术中不使用造影剂，不需要大量饮水或加快输液以增加尿量促进造影剂排出，术后2 h无恶心呕吐可以抬高床头30°并进流质饮食，术毕2 h患者习惯穿刺部位压迫止血和可以变换体位后床上排尿更容易成功。⑥术后护理：对照组常规压迫止血12 h，平卧位卧床制动24 h；对照组根据肝素的半衰期，术后2 h开始减小压迫止血力度，6 h 解除压迫，卧床12 h后下床活动；并于术后2 h开始平直抬高下肢20°～30°，适当翻身侧卧；提醒患者可提前手机下载感兴趣的音乐和视频，科室提供消毒过的耳机，制动期间可分散注意力、减轻不适并互不打扰。

1.4 观察指标

1.4.1 焦虑、抑郁评分:干预前后采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价患者焦虑抑郁情况，量表有20项条目。正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分；标*号的反向计分题按4、3、2、1计分，总分乘以1.25取整数，即得标准分，焦虑临界值为50分，抑郁临界值为53分，得分越高，说明焦虑抑郁情况越严重。

1.4.2 心率和血压:记录并比较2组患者住院时和手术当日的心率和血压情况。

1.4.3 并发症的发生:记录并比较2组患者尿潴留、睡眠障碍、术后寒战、迷走神经反射的发生情况。

1.4.4 统计2组患者手术和穿刺置入导管平均时间。

1.4.5 统计2组患者在正常巡视病房和治疗以外呼叫护士的次数。

1.4.6 护理满意度:根据科室自制的满意度调查问卷，从护理技术、护士知识水平、护士业务能力、护士工作态度和护患关系5方面进行评分，满分为100分，得分>80～90分为非常满意、>70～80分为一般满意、≤70分为不满意，得分越高，满意度越高。

2 结果

2.1 2组焦虑抑郁情况 护理后，观察组患者焦虑和抑郁评分明显低于护理前和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后焦虑抑郁评分比较 n=70，分，

注：与护理前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组血压和心率比较 护理后，观察组患者血压和心率数值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)心率(次/min)观察组120.6±7.4261.4±6.7867.8±5.85对照组134.7±6.8270.6±5.9283.9±10.83t值11.7058.55214.979P值<0.001<0.001<0.001

2.3 2组术后并发症和不适状况比较 护理后，观察组患者术后尿潴留、睡眠障碍、术后寒战、迷走神经反射等并发症的发生率为12.84%(9/70)，显著低于对照组的57.14%(40/70)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生比较 n=70，例(%)

2.4 2组手术时间和穿刺时间比较 护理后，观察组患者手术时间和穿刺时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别手术时间穿刺时间观察组32.00±5.64*9.00±2.78*对照组43.00±7.2513.00±4.36

注：与对照组比较，*P<0.05

2.5 2组患者术后24 h内呼叫护士的次数比较 2组患者在正常巡视和治疗外，因按铃呼叫护士的次数，观察组合计96次，人均1.3次，明显少于对照组312次，人均4.5次(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者术后24 h内按铃呼叫护士次数比较 n=70

注：与对照组比较，*P<0.05

2.6 2组护理满意率比较 护理后，观察组患者护理满意率为97.14%，远远高于对照组的75.71%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

3 讨论

胎儿出生后左房压力升高，卵圆孔即功能性闭合。

表7 2组患者护理满意率比较 n=70，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

一般在出生后1年内完全闭合，如果>3岁仍未闭合，则称为卵圆孔未闭。当卵圆孔直径较大时，在局部可形成血流旋涡导致血栓形成，在某些情况下，如Valsava动作或用力咳嗽时，右房压力升高超过左房，左侧原发隔被推开，静脉系统的栓子即可通过PFO进入左心房，从而造成脑卒中、TIA等表现[12]。另外，研究发现PFO患者存在偏头痛的比例很高，说明PFO和偏头痛之间存在着某些病理生理学机制[13]。 随着介入技术的日益成熟以及PFO封堵在减少偏头痛发作、预防脑卒中和反常栓塞中的优势已被众多研究所肯定，进行PFO封堵的患者数量有非常明显的上升趋势。与我科其他手术如主动脉夹层、冠状动脉旁路移植、心脏瓣膜置换等手术相比，PFO封堵手术操作简单痛苦较小，患者恢复快住院时间短，几乎没有危及生命的并发症。护士往往给予同期住院的其他患者更多的关注，对于PFO封堵的患者除必要的护理外，更重视出现问题后的处理，导致患者满意率较低，患者术后出现并发症多，护士工作强度明显增大。

精细化护理是以患者为中心的新型护理模式,根据患者需求制定相应的护理措施,并对各项护理内容进行精细化处理,使护理方案更具有有效性、针对性和全面性[14,15]。与常规护理相比，精细化护理针对常见的问题制定针对性的干预措施，在常规护理的基础上对患者术前、术中和术后不同时段的护理需求进行规划，使患者在不同时段均得到最合适的护理[16-19]。具体优势在于几个方面：(1)手术前，护理人员采取多种形式和患者交流，介绍手术室环境、手术过程和术中配合要点，消除或减少对手术的恐惧感，避免迷走神经反射和血压高、心率快导致导管置入困难和增加术中和术后出血；(2)术前做好充分的准备工作，通过细节干预，如避免禁食时间过长导致低血糖发生；避免不习惯卧床排尿导致尿潴留，术前排空膀胱，术后2 h内适当限制液体入量，术前确保床上排尿成功；清空肠道避免术后24 h内用力排便导致穿刺部位出血；(3)做好环境护理，避免手术室温度过低导致寒战和低体温，确保患者以最好的心理和生理状态进行手术，缩短手术时间和放射线暴露时间；(4)术后根据肝素的代谢特点[20]在保证安全的前提下适当活动肢体，减少压迫止血和卧床制动时间，早期翻身，以减少腰背酸疼。进行饮食和运动指导，告知患者术后用药的注意事项等。本研究中，我们对140例PFO患者进行分组研究，对照组采用常规护理，观察组采用精细化护理干预。 结果显示，观察组患者不良情绪的发生低于对照组(P<0.05)，心率、血压波动小于对照组(P<0.05)，说明精细化护理干预后，患者焦虑紧张明显减轻，观察组患者血压心率更稳，有利于手术进行和减少术后出血；因为良好的心理生理状态患者更容易配合，观察组患者手术时间和穿刺置管时间明显少于对照组(P<0.05)，缩短了患者放射线和肢体暴露时间，减小了放射风险和术后寒战的发生率；术前精细的排泄护理减少了术后留置尿管的几率；适宜的体位及床上活动时间和活动方法减少了患者术后腰背酸疼的发生；观察组患者术后并发症较对照组少(P<0.05)，观察组患者术后痛苦更少；通过精细化护理干预，患者及家属得到了全面的护理指导，减少了术后不适，恢复过程更加顺利，减少了护士的工作量；此外，对照组、观察组的护理满意率分别是97.14%和75.71%，观察组护理满意率较对照组显著提高(P<0.05)；说明精细化护理干预极大提高了护理满意率，有利于建立和谐的护患关系，提升了科室评价。其原因在于精细化护理干预能够全面为患者提供高效、优质的护理服务，使患者以最好的生理心理状态度过手术期。但PFO封堵为新开展的手术，在我科应用的时间较短，护理方案的设计及实施仍不够完善，需要在以后的工作中深入研究和实践，不断提高护理质量，进一步促进患者康复。

综上所述，我科对PFO封堵患者给予精细化护理干预，效果显著。可改善其生理心理状况、减轻焦虑抑郁情绪、稳定心率血压、减少术后并发症、减轻护士的工作量、显著提高了护理满意率，值得在临床广泛推广。