高频重复经颅磁刺激联合心理干预对产后抑郁自杀意念的影响

娄凤艳 杨树磊 李德海 陈倩倩

据世界卫生组织统计，2015年全世界发生自杀人数约为100万[1]，有研究统计，全世界5%成年人在其一生中有过自杀行为[2]。抑郁症是一种较常见的情感障碍，具有患病率高、复发率高、自杀风险高的特点，在我国抑郁症患者中约有15%最终可能死于自杀[3,4]。产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是指在产褥期发生的抑郁症，患者可能会出现自杀、自残行为，其后果非常严重，对母婴伤害也是巨大的[5]。据我国学者调查研究显示，产后抑郁症的发生率约为13%，对产妇和婴儿甚至家庭和社会均带来不利影响，这已成为我国一个重要的公共卫生问题[6]。产后抑郁症治疗方案较多，国内以往多采取药物治疗，在民众中接受度也较好，近些年除药物以外的其他治疗方法也广泛被采用，比如心理治疗和物理治疗[7]。药物治疗联合心理治疗是抑郁症治疗领域的新趋势，不仅可以提高治疗依从性，还可以提高抑郁症患者的生活质量，从而减轻社会负担[8]。我国学者也认为做好产后抑郁症患者的心理护理和心理治疗，预后会较好[5]。认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)是现如今较常用的一种以行为学习理论、认知理论和信息加工理论为一体的心理治疗。CBT治疗主要通过纠正患者歪曲的不合理信念，帮助患者重建合理信念，最终改善患者行为技能[9]。有研究表明，在常规抗抑郁药物治疗的基础上，CBT可作为有益补充[10]。此外，随着治疗手段的不断发展，物理治疗也越来越受到重视。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)是一种神经调控技术，是指利用脉冲磁场刺激中枢神经系统，使受刺激部位产生电流，大脑神经电活动及脑组织代谢受到影响，形成一系列生理及生化反应[11]。rTMS技术具有无痛、无创、非侵入式等众多优点[12]，2008 年美国食品药品监督管理局正式批准 rTMS 应用在成人抑郁症的治疗。多项大型随机临床试验证明， rTMS是一种有效的抑郁症临床治疗方法[13]。国内外多项研究显示rTMS刺激可以降低抑郁症患者的自杀意念，但每项研究普遍存在样本量太小、研究方法、治疗方法不相同等问题[14-17]。rTMS联合心理干预对于降低产后抑郁症患者自杀意念的影响还未有报道，本研究在前人研究的基础上，参考了经颅磁刺激的应用指南[18]，主要探讨了rTMS联合心理干预对产后抑郁症患者的自杀意念的影响，为降低产后抑郁症患者自杀风险提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为2018年5月1日至2019年5月1日在秦皇岛市精神卫生中心住院的产后抑郁症患者。本研究由2名经过rTMS操作培训的精神科主治医师完成rTMS刺激干预，由另外2名精神科医生完成基线资料收集以及干预后量表评估工作。本研究共入组60例，随机分配至研究组29例，对照组31例。研究组在治疗过程中有1例撤回知情同意并退出此研究；对照组1例因调整抗抑郁药物中途退出，2例需要接受无抽搐电休克治疗而退出。我院伦理委员会批准本次研究。2组患者各项基本资料数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ：①依照《精神障碍诊断与统计手册》(第4版)(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders，4th edition，DSM- Ⅳ)抑郁发作标准，明确产后抑郁症诊断；②汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分，自杀意念自评量表(SIOSS)≥12分，但是拒绝接受电抽搐治疗；③知情同意，自愿参与，且签署知情同意书。

表1 基本资料 n=28,例

1.2.2 排除标准：①rTMS干预禁忌症患者；②曾有脑部手术、癫痫病史、严重外科疾病患者；③治疗期间调整药物剂量者；④近3个月内行无抽搐电休克治疗者；⑤中途撤回知情同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 rTMS干预:本研究采用的是武汉依瑞德公司生产的CCY-I型磁场刺激仪。刺激时使用的是“8”字型线圈，该线圈具有聚焦性好等特点，刺激范围2～2.5 cm。刺激部位采用传统“5 cm”定位法，部位为左侧前额叶背外侧皮质，频率为10 Hz，强度为 120% 运动阈值(motor threshold，MT)，刺激2次/d，时间固定，分别为上午10∶00和下午16∶00，每日共计刺激脉冲数为2 000个。

1.3.3 评估工具

1.3.3.1 HAMD量表[19]：①焦虑/躯体化；②体质量；③认识障碍；④日夜变化；⑤睡眠障碍；⑥绝望感。该量表总分越高，抑郁程度越严重。

1.3.3.2 SIOSS量表[20]：①绝望因子；②乐观因子；③睡眠因子；④掩饰因子。该量表得分越高，自杀意念越高。

1.3.3.3 TESS副反应量表：该量表统计治疗期间被试者不良反应发生情况：①严重不良反应，癫痫；②常见不良反应：a一过性头痛；b头晕；c心慌；d耳鸣；e恶心；f乏力；g静坐不能。

1.3.4 HAMD治疗效果评价：减分率，设治疗前总分为a值，治疗后总分为b值，减分率计算公式为(a值-b值)/a值×100%。

1.3.5 按照减分率计算结果范围评估疗效，判断标准如下：①痊愈，≥75%；②显著进步，50%～74%；③进步，26%～49%；④无效，≤25%；⑤有效率为=(痊愈例数+显著进步例数+进步例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 HAMD评分比较 2组治疗后HAMD评分各项评分及总分低于治疗前(P<0.05)；研究组治疗后HAMD评分各项评分及总分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 HAMD评分比较 n=28,分,

注：t1、p1表示2周时研究组与对照组比较，t2、p2表示4周时研究组与对照组比较

2.2 2组患者治疗前后SIOSS量表评分比较 2组治疗后SIOSS评分各因子及总分低于治疗前(P<0.05)；治疗组治疗后SIOSS评分各因子及总分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后SIOSS量表评分比较 n=28,分,

注：t1、p1表示2周时研究组与对照组比较，t2、p2表示4周时研究组与对照组比较

2.3 2组患者治疗4周后HAMD评分有效率比较 研究组治疗4周总有效率96.43%高于对照组的60.71%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗4周后HAMD评分有效率比较 n=28,例

2.4 2组患者不良反应比较 2组治疗期间均未出现严重不良反应；研究组在治疗过程中出现一过性头痛、头晕等不适感3例，经对症处理及健康教育后缓解，未用药；对照组出现头晕症状1例，经对症处理及健康教育后缓解，未用药。

3 讨论

产后抑郁症一直是严重危害母婴健康的精神疾病，发病较为普遍，是普通人群抑郁症发病率的2倍[21]。国外有关研究报道产妇的产后抑郁的发生率约为13%[22]，国内有关研究报道约为14.4%[23]。自杀高风险是抑郁症的一大特点，抑郁症患者发生自杀行为是多种原因导致的，主要包括生理上和心理上两方面的原因。

抑郁症患者有关生理上发病机制主要体现在神经影像学和神经生物学两方面。rTMS刺激能够改善抑郁症患者的自杀意念在神经影像学和神经生物学方面是有迹可循的。据文献报道，有自杀行为者大脑双侧眶额回部位、右侧腹内侧与前扣带回区等脑组织局部功能连接性降低表现[24]。而有研究表明，rTMS 刺激作用能够从一定程度上提升前额皮质功能，强化不同相关脑区间功能连接[25]。在神经生物学方面，有学者研究发现，大多数自杀个体存在血清素转运体功能的改变，而5-羟色胺转运体是血清素系统重要的调节剂[26]，自杀患者的一项重要的危险因素就是该功能的失调[26,27]。有研究表明，rTMS能使自杀风险者单胺转换增加及下丘脑—垂体—肾上腺轴正常化，从而减轻抑郁症患者自杀意念[28]。

在心理上，产妇发生产后抑郁的因素也是很复杂的。产妇在生产中以及产后会受到各种因素影响，比如分娩的疼痛、恐惧、紧张等。临床中加强产妇的心理指导，有助于改善产后抑郁症[29]。本研究中采用认知行为治疗对产后抑郁患者进行心理干预，在一定程度缓解了产妇的不良情绪，从而减轻了自杀意念，改善了患者的生活质量。

值得注意的是，在本研究中，部分患者主诉在经过rTMS刺激治疗一段时间后，最先改善的是睡眠状况，患者主诉主要表现为入睡困难症状减轻、噩梦频率减少、睡眠时间以及质量有所提高。本研究发现，在治疗2周后，研究组和对照组在HAMD量表评分主要差异表现在睡眠因子上；在治疗4周后，研究组和对照组在SIOSS量表评分中的主要差异也包括睡眠因子。有Meta分析认为刺激可增加慢波睡眠及REM 睡眠从而提高睡眠质量，这也使本研究的结论得到了进一步证实，但是rTMS刺激改善抑郁症患者睡眠机制还值得进一步研究。

目前为止，药物仍是治疗抑郁症的主要治疗手段，但是，药物治疗有一定的局限性。首先，药物治疗会引起难以耐受的药物不良反应，进而造成可接受度差；其次，产后抑郁症的患者大多数处于哺乳期，很多患者担心药物会给自己以及婴儿带来不良反应而拒绝用药，这样反而会增加产妇焦虑的心理。

本研究的局限性：(1)本研究样本量较小，今后需要扩大样本量;(2)rTMS可以提供10 Hz、20 Hz、TBS等不同频率的高频刺激，而本研究只使用了10 Hz这一高频刺激，希望在以后的研究中，可以参考更多的rTMS 干预参数，已达更好的治疗目的。总之， rTMS 联合心里干预对产后抑郁症自杀意念的影响仍需进行更为广泛的研究。