CT引导下经皮肺穿刺活检术对菌阴不典型肺结核的诊断分析

胡国勋，郑晓娜

信阳市中心医院医学影像科，河南 信阳 210029

目前，肺结核患者的数量正在逐年增加，但某些特殊患者在体征、症状和胸透方面的表现往往与一般肺结核不同，常规三次痰涂片及一次痰培养的涂片也均为阴性，即所谓的“菌阴不典型肺结核”，给临床上检查和确诊带来了不小的难度［1］。有研究表明，菌阴肺结核菌是造成肺结核病流行的重要因素，如何正确、快速的确诊菌阴不典型肺结核患者成为了众多医师共同探讨的话题［2］。近年来，CT影像技术的发展使得CT引导下经皮肺穿刺活检技术成为了一种新型的、有效的菌阴肺结核诊断方法，但其临床应用价值仍需进一步研究［3-4］。本研究对CT引导下经皮肺穿刺诊断菌阴不典型肺结核的病例进行了临床学和病理学分析，并对最终确诊结果和成功率进行了统计分析，为临床上应用CT 引导下经皮肺穿刺术诊断菌阴肺结核提供了理论依据。

1 对象与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 纳入标准：（1）菌阴性肺结核的诊断标准［5］：①经过3次以上的痰涂片和痰培养均为阴性；②影像学检查及肿瘤标志物检查未能明确诊断和病灶；③经皮肺穿刺术后病理活检为结核病变；（2）取得研究对象的知情同意；（3）患者伴有不明显的临床表现，如咳嗽、咯血、低热、盗汗等。

1.1.2 排除标准：（1）因肺大泡、严重咳嗽不能控制的穿刺者；（2）具有肺血管畸形、肺动脉瘤的患者；（3）具有严重的心肺功能障碍的患者；（4）具有严重的凝血功能障碍、大咯血的患者。

1.2 研究对象

选取信阳市中心医院传染病科和呼吸内科2014年4月—2017年7月收治64例高度怀疑为菌阴不典型肺结核患者进行回顾性分析。男42 例、女性22 例，年龄43～73 岁，平均年龄（56.7±8.8）岁，平均病史（6.0±2.0）年。合并症：慢性阻塞性肺疾病21例、糖尿病7例、高血压16例。

1.3 CT引导下穿刺方法

所有病例在手术前均应进行常规的心电图和血常规检查，检查结果均无问题后拍摄胸胸正侧位X光片，配合CT图确定穿侧部位并计算深度。局部注射利多卡因后麻醉，并常规消毒铺巾。CT（Lightospend16 层螺旋CT，美国GE公司）导引下用自动切割活检针（Quick-Core 型，美国COOK公司）在设定深度位置进针3～4针，割取活检组织后分作两份；一份迅速采用10%甲醛溶液固定后送病理检查，另一份放入无菌试管中等待组织培养，同时取穿刺液涂玻片后送检。手术完毕后拔除穿刺针，穿刺点进行局部消毒并清理。

1.4 诊断标准

对CT 引导下经皮肺穿刺组织进行病理学活检，以最终临床及病理学检查结果作为金标准，计算CT 引导下经皮肺穿刺诊断菌阴不典型肺结核的诊断学效能指标。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 64例CT引导下肺穿刺患者的临床症状分布情况

64例高度怀疑为菌阴性不典型肺结核患者的伴有的临床表现为咳嗽87.50%、咯痰79.69%、发热65.63%、胸痛32.81%，其中4例患者无明显的临床症状，见表1。

表1 64例CT引导下肺穿刺患者的临床症状分布情况

2.2 穿刺及穿刺后病理检查情况

64例高度怀疑的菌阴性不典型肺结核患者均成功的完成经皮肺穿刺，穿刺成功率100%，获取组织标本64 例，经标本合格性评价，标本合格率100%。其中穿刺诊断肺结核53 例、诊断肺癌4 例、肺炎24 例、间质性肺疾病2例、尘肺1例，临床最终确诊情况，见表2。

表2 临床确诊及CT引导下穿刺诊断结果 例

2.3 诊断学评价

根据表3计算诊断学相关指标：CT引导下经皮肺穿刺病理诊断结果与临床确诊结果比较，诊断的一致性kappa值为0.783、P＜0.001，根据表3 计算CT 引导下经皮肺穿刺诊断菌阴性不典型肺结核的灵敏度为94.55%、特异度为88.89%、漏诊率为5.45%、误诊率为11.11%。

表3 CT引导下穿刺诊断结果的诊断学效能评价 例

2.4 穿刺并发症

CT引导下经皮肺穿刺的64例患者中，其中发生气胸3例、穿刺后咯血1例、皮下气肿2例、穿刺部位出血4例，并发症率为15.63%。

3 讨论

菌阴肺结核具有一定的传染性，凡与其接触的患者均有10%～20%的几率感染肺结核，是现在结核病广发的重要因素之一［6］。有研究表明，60%的在菌阴肺结核患者在长期得不到治疗后会向菌阳肺结核转变，成为真正的肺结核。而菌阴肺结核患者的病状症、体征、胸部X线表现并不明显，这给临床上医生正确确诊带来了难度［7-8］。虽然中华医学会结核病学会2001 年在《肺结核诊断和治疗指南》中制定了菌阴肺结核的诊断标准，但在临床上仍然不可避免地存在着误诊、漏诊情况，耽误了治疗肺结核病的最佳时机，导致结核病情的加重［9-11］。传统的菌阴肺结核的诊断方法是采用病理检查和组织培养联合的方式来进行，需要对患者进行四次涂片检查，方式复杂且误诊率极高。因此，如何正确、高效的诊断菌阴肺结核的问题一直困扰着广大肺结核防治工作者［12-14］。

近年来，随着CT 影像技术的发展，CT 引导下经皮肺穿刺技术开始广泛应用，有许多文献报道采用此技术进行菌阴不典型肺结核诊断［15］。CT 引导下经皮肺穿刺技术扫能清晰扫描肺部病变组织，并能精确引导穿刺针准确定位进针部位和深度，提高了诊断准确率［16］。为进一步探讨CT 引导下经皮肺穿刺技术对菌阴不典型肺结核的诊断价值，本研究对选64例高度怀疑为菌阴不典型肺结核患者并接受CT 引导下经皮肺穿刺活检术诊断的病例进行了分析，对诊断结果进行了临床学和病理学评价。研究结果表明，所有菌阴性不典型肺结核患者均成功的完成经皮肺穿刺，且标本合格性达100%，说明此技术的临床可操作性较强。对CT 引导下经皮肺穿刺病理诊断结果与临床确诊结果进行比较后发现，CT 引导下经皮肺穿刺诊断菌阴性不典型肺结核的漏诊率和误诊率明显降低，说明此技术诊断准确性较高，具有较高的临床价值。但本研究结果发现，CT 引导下经皮肺穿刺活检也有一定的并发症，CT 引导下经皮肺穿刺的64例患者中发生气胸3例、穿刺后咯血1 例、皮下气肿2 例、穿刺部位出血4 例，并发症率为15.63%，这可能与穿刺中所用医疗器械或医师的操作技术有一定的关系。本研究限于研究样本的不足，对于如何降低并发症的发生率以及如何更好地处理术中出现的并发症仍需要进一步研究。

综上所述，CT 引导下经皮肺穿刺活检术对菌阴不典型肺结核的诊断准确、高效，方法便捷、操作简单，虽有一定的并发症产生，但却不失为一种安全有效的微创诊断技术。