心脏术后患者谵妄的危险因素分析

李梦嘉

南京市中医院/南京中医药大学附属南京中医院，南京 210022

谵妄以急性发病、意识及注意力转换障碍为特征的临床综合征，其主要表现为意识层面、注意力转换、思维、认知、定向、记忆和睡眠-觉醒周期的紊乱［1］。随着手术技术的不断发展，更多的患者可以接受心脏手术治疗，谵妄是心脏术后常见的并发症之一，有研究报道，其发生率为 13.5%～4 1.7%［2-4］。谵妄是心脏术后康复进程的严重不良事件之一，会增加围手术期并发症发生率及死亡率，产生多种不良的预后［5］。全面了解术后患者谵妄发生的危险因素，通过积极的处理措施管理调整可干预因素，达到预防的目的。本研究回顾性分析2016 年6 月—2019年9月间河南省人民医院心外科收治的120例心脏手术患者的临床资料，分析谵妄的发生率及其危险因素。

1 对象与方法

1.1 观察对象

选取南京市中医院重症医院科于2016年6月—2019年7月间收住的心脏术后患者120例。其中男性62例，女性58 例 ，入组患者年龄符合正态分布，平均年龄（50.26±10.27）岁。发生术后谵妄 31 例 ，发生率为25.8%。纳入标准：（1）于2016 年6 月—2019 年7 月间全麻下行心脏瓣膜置换术、主动脉夹层、冠状动脉搭桥等心脏外科手术患者；（2）患者年龄≥18周岁；（3）患者术后顺利麻醉苏醒且生命体征平稳；（4）无严重影响生活质量的内科疾患。排除标准：（1）术前已被诊断出患有某种精神障碍疾病的患者；（2）药物、酒精滥用史，肝肾功能异常者，神经外科手术史；（3）意识严重障碍的患者；（4）未签署知情同意书的患者。

1.2 谵妄评估

首先采用里士满躁动/镇静量表（The Richmond Agitation-Sedation Scale， RASS） 评估意 识 水平，RASS 评分为-4 或-5 分时，表明患者意识深度障碍，暂停评定。待评分在-4以上时，则进行第二步谵妄评估。采用国内外公认的ICU 谵妄最佳诊断工具—CAM-ICU（Confusion Assessment Method-ICU）量表进行评估。诊断标准：（1）急性起病，出现病情波动；（2）注意力障碍；（3）思维无序；（4）意识水平改变。若患者同时出现（1）和（2）并出现（3）（4）中任意一项，则诊断为谵妄。

1.3 观察因素

记录围手术期相关指标：（1）一般资料：性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、房颤、慢性阻塞性肺疾病等）；（2）术中资料：手术时间、体外循环；（3）术后资料：术后疼痛，术后低氧、术后高碳酸血症。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，多组均数比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic 回归。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

将患者围手术期指标以是否发生谵妄进行分组，单因素分析结果显示：谵妄组与非谵妄组在年龄、术前房颤、手术时间、术后疼痛等方面有显著差异（P＜0.05），见表1。

表1 谵妄发生与否的单因素分析 例

2.2 多因素分析结果

根据研究结果将年龄、术前房颤、手术时间、术后疼痛等因素纳入logistic 回归模型，结果显示，年龄、手术时间及术后疼痛为术后谵妄发生的独立危险因素，见表2。

表2 术后谵妄发生的多因素分析

3 讨论

手术是治疗心脏外科疾病的重要乃至唯一的方法，而术后谵妄是心脏手术常见的术后并发症。本研究的谵妄发病率为25.8%，与既往研究基本相符［2-4］。谵妄是术后30 d及术后6个月死亡率过高的预测因子［3-4］，严重程度及持续时间亦会影响预后及长期生活质量［6］。因此，心脏术后谵妄应引起临床医师的高度重视。

年龄被大多数学者证明为术后谵妄的高危因素［7-8］。主要原因在于老年人由于基础疾病较多，生理机能的下降，对麻醉及手术耐受性及代偿功能下降，术后易发生中枢神经系统功能紊乱引起谵妄。随着年龄的增长，重要的中枢神经系统递质，如乙酰胆碱、儿茶酚胺类、γ- 氨基丁酸等的分泌减少、紊乱可能是导致谵妄发生的重要原因［9］。有研究表明，老龄患者脑血流量减少，葡萄糖代谢率下降从而导致谵妄，而右旋美托咪啶可减缓这一过程，对治疗术后谵妄均有积极意义［10］。

本研究显示术后疼痛是谵妄发生的独立危险因素。疼痛是机体对伤害刺激的一种急性应激反应，可导致神经内分泌功能的紊乱，其中皮质醇的过度分泌可导致主导情绪管理的海马皮层功能紊乱，从而引发谵妄［11］。术后疼痛还可能通过影响患者的睡眠节律及睡眠结构导致激素的异常分泌从而引起谵妄。另外术后疼痛可能给患者带来生理、心理多方面的影响，引发焦虑、抑郁、躁狂、失眠、健忘等多种情绪障碍及行为的改变。

心脏外科手术由于体外循环、主动脉阻断等要求具有精细复杂，手术时间较长等突出特点。随着手术时间的延长，术中出血、局部渗血、体液丢失较多，机体缺血缺氧可能性增大，产生强烈的应激反应，一方面中枢神经系统去甲肾上腺异常释放，脑部兴奋性增强，可导致谵妄的产生［12］；另一方面机体释放大量炎性因子，炎性因子可透过血脑屏障造成中枢炎性反应、中枢神经元损伤，造成其功能障碍，导致谵妄发生［13-15］。术中出血、局部渗血的增多可导致术后贫血。有研究表明贫血可引起术后谵妄［16-17］。

国内外关于术前合并内科慢性疾病对术后谵妄的影响尚无定论。任艳萍等认为合并慢性疾病患者对手术及麻醉的耐受力较差，术后可能发生代谢产物蓄积吸收，继而引起脑部功能障碍［18］。而王娟等，Jiang等［19-20］认为合并内科慢性疾病与术后谵妄并不相关。我们的研究显示房颤在谵妄及非谵妄患者中具有显著差异，但包括房颤在内的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病都不是术后谵妄的独立危险因素。本研究样本量较小，若扩大样本量或将纳入标准严格细分，可以得到两者更明确的关系。

综上所述，术后谵妄不是单一因素引起，而是围手术期中各种因素相互作用的结果。年龄、手术时间及术后疼痛为术后谵妄发生的独立危险因素。老龄患者更易发生术后谵妄，缩短手术时间及术后有效镇痛可减少谵妄的发生。