血栓弹力图在评估AECOPD患者早期凝血功能异常中的临床价值

沈吉林，郑莳雨

(1.贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550002；2.贵州大学明德学院)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，简称慢阻肺，是呼吸系统常见病和多发病。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的8.2%；据估计，从2003～2033年中国死于COPD的人数将累计超过6500万[1]。COPD急性加重期(acute exacerbrtion of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD患者住院和死亡的主要原因[2]，近年来研究显示COPD不仅是肺部疾患，也是一种全身性疾病[3]。AECOPD患者的凝血功能异常[4]，是目前研究的热点之一。

血栓弹力图(throm-belastography，TEG)实验是通过检测全血的黏弹性，并通过图像的方法反应和观测凝血功能的一种检测手段。TEG最初仅在实验研究中应用，随后的数十年中TEG逐渐应用于临床，其优越性得到了广大学者的认可[5]。而TEG在AECOPD患者中的应用价值尚不明确，相关报道也不多。我们使用TEG评估AECOPD患者早期凝血功能，对比常规血凝指标，探讨TEG的应用价值。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：既往已明确诊断为COPD或首次就诊但符合2013年中华医学会呼吸分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》制定的诊断标准[6]。排除标准：年龄<18岁；妊娠期女性；有恶性肿瘤、慢性肝病、慢性肾病、血液系统疾病病史；近期(3个月内)使用抗凝或抗血小板药物者；有脑出血、脑梗死、心肌梗死和血栓栓塞性疾病患者；长期卧床或制动者；近3个月内有外科手术、创伤、烧伤或介入手术者；合并有支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核等肺部基础疾病。

1.2 一般资料

选取2016年11月至2017年11月入住贵州医科大学附属医院急诊内科及呼吸内科AECOPD患者101例。其中男67例，女34例，年龄54～90岁，其中有吸烟史75例，无吸烟史26例，行无创机械通气15例，有创机械通气7例，合并自发性气胸3例，所有入选本研究的患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法

所有患者均按指南给予支气管舒张剂、祛痰药、氧疗等常规治疗，根据指南标准有使用抗生素指征的患者，加用敏感抗生素抗感染治疗。

1.4 观察指标

患者入院后第一个24h内抽取肘静脉血6mL，分别送检TEG和DIC全套，TEG包括R值、K值、ɑ角、MA，由我院输血科完成测定，采用血栓弹力图仪(型号：TEG5000型，美国唯美)以高岭土(活化凝血检测试剂盒，厂家：Haemonetics Corporation)为激活剂完成检测。DIC全套由我院检验科完成检测，采用STA凝血分析仪(厂家：DiagnosticaStago)，检测D-二聚体(D-D，参考值0～1μg/mL)、抗凝血酶-Ⅲ活性(AT-Ⅲ，参考值0.8～1.2)、纤维蛋白原(Fiber，参考值2～4g/L)。同时记录患者吸入支气管舒张剂后肺功能、血气分析(PaCO2、PaO2)、血红蛋白(Hb)、痰培养结果等一般资料。根据TEG凝血综合指数(CI值)，正常值-3～+3，CI<-3是低凝，CI>+3是高凝，分为血凝正常组、高凝组、低凝组。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 三组一般资料比较

三组性别、年龄比较无差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 血凝正常组、高凝组与低凝组一般资料比较

2.2 三组TEG指标及D-D、Fib、AT-Ⅲ比较

从表2可以看出，各组TEG指标差异有统计学意义(P<0.05)，而D-D、Fib、AT-Ⅲ差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 三组TEG指标及D-D、Fib、AT-Ⅲ比较

与血凝正常组比较，*P<0.05；与高凝组比较，#P<0.05

3 讨 论

本研究表明AECOPD患者早期可表现为高凝、低凝或血凝正常。AECOPD患者合并高凝的机制目前尚不清楚，多数学者认为与以下几种机制有关：①由于非特异性炎症反应，导致肺血管内皮细胞损伤，血管内皮胶原暴露，引起血小板黏附和聚集[7]；②COPD患者由于长期缺氧，引起继发性红细胞增多[8]，且红细胞聚集性增强，引起血液高凝；③长期缺氧、酸中毒及反复感染，导致血小板活化、聚集率增高，促进血栓形成[9]；④缺氧、酸中毒加速了血浆凝血因子的促凝活性，启动内源性凝血系统形成肺微血栓或血栓前状态；⑤组织型纤溶酶原激活物等的活性明显增高，引起患者的纤溶酶原激活物抑制物的增高[10]。高凝状态易导致血栓形成，合并肺血栓不仅会进一步加重患者缺氧，还会加重肺动脉高压，对肺心病的发生及发展起到一定促进作用，使病情复杂化。血凝正常患者虽存在上述因素，但从表1可以看出，其危险因素往往不重，机体尚可以代偿，未触发凝血。而低凝组患者感染重且耐药菌的检出率高，严重的感染会诱发DIC，导致患者低凝。

TEG与常规凝血监测指标相比，其优越性主要体现在以下几个方面：①TEG描述从凝血到纤溶的整个过程，常规血凝检测仅反映凝血或纤溶过程中的部分时程；②TEG对血样要求低，一般不须特殊处理血样；③TEG由血栓弹力图仪自动生成图形，并可获得多种参数结果，定性兼具定量；④TEG有初步诊断功能；⑤TEG操作简单，可床旁检测，检测时间短，平均30min即可得到检验报告；⑥TEG不受肝素影响；⑦TEG对输血有指导作用。从表2可以看出，各组TEG指标差异有统计学意义(P<0.05)，而D-D、Fib、AT-Ⅲ差异无统计学意义(P>0.05)，表明对AECOPD凝血异常的早期判断，TEG优于常规血凝指标，更具敏感性。

抗凝治疗作为AECOPD患者一种辅助治疗方式多次在指南中被提及，然而目前指南未提出细化的抗凝方案，导致临床医师出现了以下困惑：①抗凝治疗的适用人群；②具体的抗凝方案和疗程；③安全性及有效性的观察指标。本研究显示TEG(R值、K值、ɑ角、MA)应用 可以解决上述临床疑问：①TEG可对AECOPD患者凝血异常进行早期定性分类(血凝正常组、低凝组、高凝组)，不同组别的患者下一步的治疗方案不尽相同，血凝正常组可能以积极治疗原发病为主，低凝组治疗原发病的同时可能还需要适当补充凝血因子，预防DIC，高凝组治疗原发病的同时还需要积极的抗凝治疗；②TEG可全面反映血小板、凝血因子、纤维蛋白原的质和量，通过对各参数细化分析，可对不同患者凝血异常原因进行大致的解析。如以血小板活化为主，可选择抗血小板聚集方案；如以凝血因子活化为主，可选择低分子肝素抗凝；如二者均有，则可选择抗凝+抗血小板聚集方案。由此可见TEG可以为下一步治疗方案选择提供临床依据，使治疗方案更加精确化和个体化；③TEG定量分析除了可判断患者凝血异常的严重程度外，对于抗凝或抗血小板药物的剂量选择及疗程的制定可能也有指导作用，对于疗效的观察及并发症的监测也有一定的临床意义。

综上所述，使用TEG对AECOPD患者凝血功能进行早期监测、反复评估，制定科学、合理的干预方案，纠正其高凝或低凝状态，预防血栓形成或DIC发生，可能会使部分患者获益，改善预后。