准分子激光原位角膜磨镶术后远期角膜生物力学评估

李晶 魏升升 张耀花 杜婧 万雅群 李勇 刘建国

准分子激光原位角膜磨镶术 (laser in situ keratomileusis，LASIK)是20世纪90年代以后在国内开展，逐渐发展并成为近视矫正主流手术方式之一，手术以其精准性、安全性被不断推广。LASIK手术因制作角膜瓣及切削一部分角膜组织，从而改变角膜生物力学，故了解角膜屈光手术后远期角膜生物力学特性对评估手术安全性、监测术后并发症的发生与否起到重要的作用。本研究通过眼反应分析仪(ocular response analyze,ORA)测量LASIK术后远期生物力学参数，为角膜屈光手术的远期安全性和稳定性提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

收集1996年1月至2008年12月在西安市第四医院准分子激光近视手术中心行LASIK手术患者113例( 225只眼)，男性42例( 84只眼)，女性71例( 141只眼)。随访患者年龄25～58岁，平均(35.21±7.16)岁，术前球镜平均为(-5.97±2.09)(-1.00～-11.00)D；柱镜平均为(-0.64±0.56)(0～-3.00)D；角膜厚度平均为(531.10±23.16)(473.00～588.00)μm；切削深度平均为(88.97± 25.83)(42.00～158.00)μm。

同时选取在我院行手术前检查并选择行LASIK手术患者85例(170只眼)作为对照组。患者LASIK手术前作为未手术对照组，手术后3个月作为术后早期对照组，其中男性32例(64只眼)，女性53例(106只眼)，年龄18～36岁，平均为(24.73±4.58)岁。术前球镜平均为(-5.71±1.63)(-2.25～-10.50)D；柱镜平均为(-0.64±0.52)(0～-2.00)D；角膜厚度平均为(532.04±27.13)(492.00～608.00)μm；切削深度(91.23±11.62)(52.20～109.10)μm。所有研究对象均行常规眼科检查，包括裸眼视力、电脑验光、最佳矫正视力、眼压测量、裂隙灯、眼底等。排除眼部手术史、青光眼、白内障、圆锥角膜等眼部疾病及糖尿病、高血压等全身疾病等。

二、角膜生物力学测量

角膜生物力学测量应用ORA(Reichert公司，美国)，采用动态双向压平原理，在测量眼压的同时，评估角膜的生物力学特性。测量时，患者将额托置于右端或者左端，患者额部置于额托上，睁眼注视绿灯固视目标。测压头对准角膜后发出脉冲气流作用于角膜，连续测量3次，取其平均值纳入统计学分析。通过ORA主要获得的角膜生物力学参数包括：角膜滞后量(corneal hysteresis,CH)、角膜阻力因子(corneal resistance factor,CRF)。

三、统计学方法

采用SPSS13.0软件包进行统计学分析及绘图。Kolmogorov-Smirnov检测数据是否为正态分布，正态分布数据组间比较采用独立样本t检验或方差分析，P<0.05认为有统计学意义。

结 果

LASIK术后远期组、LASIK术后早期组、正常未手术角膜组CH、CRF值分别见表1。LASIK术后远期组、LASIK术后早期、正常未手术角膜组组间角膜厚度无统计学差异(F=0.27,P>0.05)；组间等效球镜无统计学差异(F=0.75,P>0.05)。

表1 三组患者ORA角膜生物力学参数情况

LASIK手术后远期、手术后早期的CH(F=139.62，P<0.01)、CRF(F=242.60，P<0.01)分别与正常未手术角膜组对比，两者均有下降，有统计学差异。LASIK手术后远期与手术后早期之间相比，手术后远期CH、CRF值都高于手术后早期对照组，有统计学差异(P<0.01)。

图1 LASIK术后远期、LASIK术后早期、正常未手术角膜组ORA角膜生物力学参数比较

LASIK手术后远期CH、CRF值与手术前等效球镜、手术前中央角膜厚度、手术中角膜切削深度做相关性分析得出， 术后远期CH、CRF与手术前患者等效球镜即预矫正屈光度、手术前中央角膜厚度呈正相关，有统计学差异。见表2。

表2 LASIK手术后远期患者CH、CRF与手术前参数相关性分析

讨 论

激光角膜屈光手术是通过激光对角膜组织进行屈光性切削，改变角膜前表面中央区的曲率，从而达到矫正屈光不正的目的。LASIK手术以其较好的有效性、预测性，同时恢复快、无痛等优点在临床上一直沿用至今，并取得了较好的临床效果[1-3]。目前有关LASIK术后远期效果的研究多仅局限于术后视力、屈光度、角膜形态等方面[4-8]，对于术后远期角膜生物力学的变化特点报道甚少。而圆锥角膜是屈光手术后严重的并发症之一，且有研究发现圆锥角膜的发生、发展与角膜生物力学特性降低明显相关[9，10]。因此，分析LASIK术后角膜生物力学随时间的变化趋势及术后远期角膜生物力学的特点，对于评估屈光手术的安全性具有重要的价值。因手术相关技术及检查设备随着时间的发展，无法进行远期术前手术后自身对照，故本研究选取目前更安全的同类手术后早期作为对照组，以更好的评估该类手术后远期效果。

角膜生物力学准确测量在眼部疾病的早期诊断、眼科手术前术后评估等方面具有重要的意义[11，12]。ORA是首台能够活体测量角膜生物力学特性的仪器[13-15]，其通过双向压平过程记录角膜组织对快速空气脉冲的反应，从而得到反映角膜生物力学特性的参数，主要有CH及CRF：CH反映的是角膜黏滞性，即吸收和分散能量的能力；CRF可以反映角膜整体硬度，即角膜抵抗外力的能力，包括黏性阻力和弹性阻力[16]。CH 和CRF不仅仅是对角膜组织特性的描述，更可能是对角膜厚度、曲率、眼压及其它未知因素作用效力的综合体现。本研究利用ORA对LASIK术后远期角膜生物力学进行分析，为LASIK手术远期的安全性提供客观依据。

本研究中LASIK术后远期、术后早期与未手术组相比，其CH及CRF均明显降低，差异有统计学意义，即术后角膜黏滞性及整体硬度均降低，这可能与LASIK手术过程中角膜瓣的制作及对角膜基质层的切削，使角膜变薄、角膜形态出现改变，从而使角膜组织的生物力学特性下降[17]。角膜屈光手术后生物力学下降国内外研究较多，结果一致。有关LASIK手术后远期报道多是临床效果稳定性等的报道，手术后远期生物力学报道很少。LASIK术后远期与术后早期相比，术后远期的CH、CRF值都高于术后早期对照组，差异有统计学意义，提示LASIK术后远期生物力学特性也略有好转，远期生物力学稳定。

LASIK术后的CH及CRF均与术前角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)间呈正相关关系，与等效球镜度间负向相关关系，说明角膜中央厚度越薄，预矫正的屈光度越大，术后角膜的黏滞阻力和整体硬度越小，角膜抵抗外力、维持原有形态的能力越弱，术后角膜生物力学特性越差，术后发生角膜扩张性疾病的风险越大。提示我们术前应准确测量角膜厚度，对术前薄角膜、屈光度高的患者行LASIK手术时应谨慎，从而规避手术风险，确保屈光手术的安全性。

综上所述，LASIK手术后角膜生物力学特性下降，术后早期更为明显，随着时间的推移，角膜生物力学特性略有好转，术后远期的生物力学特性与术前角膜厚度及预矫正屈光度间均有关，提示LASIK手术后远期患者角膜生物力学特性稳定。角膜生物力学特性稳定是维持角膜屈光手术后长期安全、稳定的重要因素。本研究结果对于屈光手术的术前筛查及术后随访均有重要的指导意义，并且有助于进一步客观评价该类手术远期效果，为手术后远期继续研究循证医学证据及临床数据提供支持。