胃镜下和谐夹联合缝线快速放置鼻空肠营养管的应用分析

李花林，孙大勇，彭阳，胡银清，宋志红，李娜

通过肠内途径提供的胃肠道营养支持，对于一些危重症、晚期肿瘤、食管胃手术后并发症、颅脑外科手术后等肠内营养比肠外营养更重要，更符合生理需要。放置鼻空肠管进行肠内营养是救治不适宜经口进食且消化道无梗阻患者的重要措施，可减少医疗费用及疾病部分相关并发症，在临床上已得到广泛应用[1]。目前放置鼻空肠管的方法很多，成功率报道不一。为是提高成功率、缩短放管时间、减少并发症、降低医疗费用,本研究对比分析传统方法及改良后方法对患者放置鼻空肠营养管的临床疗效，采用胃镜下和谐夹(可旋转重复开闭软组织夹)[2]联合缝线快速放置鼻空肠管方法，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2019年7月深圳市第二人民医院105例因病情需要而放置鼻空肠管进行肠内营养的患者，进行随机分组。向患者及其家属介绍手术方式、过程及术后注意事项，签署知情同意书，并上报医院伦理委员会。分传统方法组(A组，52例)和改良后方法组(B组，53例)，观察并比较两组置管成功率、置管时间、并发症发生率。A组：急性重症胰腺炎(25例)，食管癌术后(6 例)，幽门狭窄(5 例)，胃大切术后(6 例)，晚期肿瘤 (5 例)，颅脑术后(5例)。B组：急性重型胰腺炎(26例)，食管癌术后(4例)，幽门狭窄(4例)，胃大切术后(5例)，晚期肿瘤 (6例)，颅脑手术后(4例),咽部放疗后(3例)，食管黏膜损伤(1例)。两组疾病种类比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器及材料

使用Olympus GIF-HQ290电子胃镜、和谐夹(可旋转重复开闭软组织夹，工作长度1 950 mm、外径2.6 mm、最小钳道2.8 mm、夹子张开直径≥10 mm)、鼻空肠营养管(外径3.3 mm，长150 cm)、缝线或者牙线。

1.3 操作方法

准备好仪器设备、胃镜、和谐夹、异物钳、缝线、鼻空肠管等。在床边或者内镜中心进行。

A组：在鼻空肠管前端1 cm的地方系一长约1.5 cm的缝线头，相隔5 cm再绑一根，共4组线头。将鼻空肠管前端用肠镜胶润滑，协助患者左侧卧位或者平卧位，将鼻空肠管经鼻腔插入胃内，然后胃镜进入胃腔，在胃镜直视下用异物钳钳夹鼻空肠管前端的第一线头，随着胃镜进入至十二指肠降段以下至水平段，放松线头，缓慢退镜，逐步夹取第二线头、第三线头、第四线头。退镜过程中护士要轻轻捻动鼻空肠管并给给予推力，避免鼻空肠管随着胃镜退出至胃腔甚至体外。当胃镜退至贲门附近，向鼻空肠管管腔内注入5～10 mL生理盐水，在胃镜直视下轻轻抖动鼻空肠管缓慢将导丝退出，待胃镜完全退出口腔再将鼻空肠管固定于一侧鼻翼，并记录留置长度、时间。观察患者腹部情况，有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。经X线透视确认鼻空肠管位置，如果未达到十二指肠降段以下至水平段需要重新调整或插管。

B组：在鼻空肠管最前端带有重力锤的部分，第一颗重力锤的地方用针将缝线穿过鼻空肠管，缝线扎紧后系一活扣，备用(图1和图2)。患者多在内镜中心或床边进行，取左侧卧位或者平卧位，给予低流量吸氧，心电监护，备好吸引装置、气管插管物品等。放好口垫(昏迷或意识不清者使用开口器)。静脉全麻下或者咽部表面麻醉下，将鼻空肠管前端用肠镜胶润滑后从一侧鼻孔轻轻插入约25 cm达食管内后再进入胃镜，在胃镜直视下用和谐夹钳夹鼻空肠管前端缝线活扣，钳紧后将和谐夹收回活检孔道，鼻空肠管紧贴胃镜前端，随着胃镜一起推送至十二指肠降段以下至水平段后，再伸出和谐夹将缝线轻轻固定在肠壁上，缓慢退镜并吸出腔内部分气体(图3～图5)。在胃镜退出过程中护士稳定鼻空肠管并稍向前推送，避免胃镜将鼻空肠管向外牵拉导致黏膜撕脱，当胃镜退至胃体上部大弯侧，在胃镜直视下轻轻捻动鼻空肠管的导丝缓慢将其退出，待胃镜完全退出口腔再将鼻空肠管固定于一侧鼻翼，并记录留置长度、时间，观察患者腹部情况有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。若患者不配合或难以将鼻空肠管插入至食管内，可先将胃镜进入口腔在胃镜直视下将鼻空肠管插入至咽部，再进入食管入口。

图1 牙线(缝线)、引线针 图2 将牙线(缝线)在鼻空肠管第一重力锤处做一活扣 图3 用和谐夹将鼻空肠管固定在肠壁上 图4 急性胰腺炎患者放置鼻胆管引流术后，放置鼻空肠管 图5 X光透视下鼻空肠管及和谐夹

1.4 鼻空肠管放置后处理

两组患者置管后，密切观察腹部体征，有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。胰腺炎患者置管后3 h、24 h各测血淀粉酶。鼻饲前后用生理盐水或温凉开水冲洗鼻空肠管，以防堵塞。

1.5 置管舒适度评价标准

患者置管时的舒适程度，0级：患者置管时面部表情无改变、无任何反应；1级：患者接受置管时有皱眉、恶心，持续时间<10 s；2级：患者接受置管时有皱眉、恶心、呕吐、呻吟，用手拔管，持续时间>10 s。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组一次置管成功率、置管时间比较

A组一次置管成功率为88.46%，有6例患者置管后剧烈呕吐将鼻空肠管呕出至胃腔，重新置管后成功；B组患者一次置管成功率为100%，操作中无呕吐脱管患者。两组患者均无并发症发生。A组置管时间平均为(5.21±1.23)min，B组平均时间为(3.12±1.10)min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组置管舒适度比较

B组置管时的舒适度程度显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组一次置管成功率、置管时间、脱管率比较

注：*表示与A组相比，P<0.05

表2 两组置管舒适度比较 [n(%)]

注：两组比较，Z=-6.577，P<0.001

3 讨论

经口肠内营养是人体摄取营养支持最基本、最经济便捷的途径，不仅能维持肠道功能还能促进肠道功能恢复，提供机体能量[3-5]。早期进行肠内营养，可以为肠黏膜及胰腺腺泡细胞提供谷氨酰胺，防止肠黏膜萎缩[6-8]。对急性重症胰腺炎治疗后通过对患者营养状况的改善以及减少全身炎症反应综合症的持续时间，从而减少感染性并发症的发生率，加快症状恢复[9-10]。

放置鼻空肠营养管的方法众多，姜彤等[11]对空肠营养管置管方法研究进展进行报道。滕进波等[12]报道经结肠镜活检孔道鼻胆管直接放置鼻空肠营养管20例，18例患者一次放置成功，平均置管时间5 min。吴迪[13]等报道的DSA方式的成本较高，且对医护人员及患者存在一定辐射损害。吴雷等[14]报道的磁导航指导鼻肠管置管在重症急性胰腺炎患者中的实施效果，经磁导航指导鼻肠管置入需借用专业设备和专用材料，成本很高。还有报道称胃镜下异物钳辅助法因反复钳夹营养管，过程较长，操作较复杂，成功率低，退镜时营养管较易同时脱出[15]。鼻空肠管尤其适用于无胃蠕动或胃动力减弱的患者[16-18]。但与众多的胃镜引导方法相比，改良后的方法(B组)放置鼻空肠营养管操作技术更加便捷、操作时间更短、患者痛苦小、不易滑脱移位、安全性高，解决了部分患者因手术后改道、炎症、肿瘤等因素造成消化道狭窄、扭曲、畸形等致使“线路不清、视野不清”，从而导致鼻肠管置入困难、置入后移位率较高等问题[19]。该方法能在床边及术中进行，可减少危重患者来回搬动，避免意外情况发生，更能减少X线对患者和医护人员的伤害[20]。本研究采用胃镜下和谐夹联合缝线放置鼻空肠管，此方法可准确置入的深度，迅速、便捷、不易滑脱移位、减少医疗费用，均一次置管成功，达到理想的效果。改良后B组53例患者置管成功率为 100%，置管平均时间3.12 min，置管深度达 75～110 cm，无脱管、无相关并发症。

操作过程中有以下几点体会：①术前准备充分：签署患者知情同意书，准备好仪器设备、内镜附件、急救物品药品等，在舒适的状态下完成操作，全过程患者无剧烈呕吐、乱动现象；②缝线尽量选择质地、柔韧性好的；③肠镜胶润滑插入侧鼻孔及鼻空肠管外表面；④和谐夹为可反复开合的钛夹，避免非反复开合的钛夹；⑤鼻空肠管缝线打结处需打紧不能松，并打一活扣，方便和谐夹夹取，拉入活检孔道内和谐夹不外露，避免进镜过程中损伤黏膜；⑥胃镜送达十二指肠降段以下至水平段后和谐夹伸出活检孔道将缝线轻轻固定于肠壁上，退出胃镜；⑦胃镜退出过程中护士需稳定鼻空肠管并稍向前推送，避免胃镜将鼻空肠管向外牵拉导致黏膜撕脱；⑧和谐夹一般1～2周自动脱落，无需取出；⑨整个操作过程中动作轻柔，护士需密切配合，观察生命体征变化、有无呛咳等，发现异常及时告知医生暂缓或停止操作。

总之，胃镜辅助下放置鼻空肠营养管操作技巧众多，和谐夹联合缝线快速置管成功率高，安全有效、迅速、不易滑脱移位，对患者损伤小，患者舒适度高，能减少医疗费用的肠内营养途径，值得临床应用推广。