内镜联合卡维地洛对预防肝硬化食管胃底静脉曲张的疗效观察

宋福生,杨均,张志梅,梁莎莎,王可葭,张文广

肝硬化失代偿期患者极易并发食管胃底静脉曲张出血，发病迅速，经众多研究发现，肝硬化食管胃底静脉曲张首次出血病死率达21.2%～39.6%，且2年内再出血量仍高达80%以上，对患者生活质量及身体健康均造成了严重的影响，故对此类患者进行及早预防显得至关重要[1]。内镜及药物为当前临床预防及治疗食管胃底静脉曲张再出血的常用方式，手术方式包括内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)、内镜下静脉曲张硬化注射术(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)等，对预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血具有较好的效果。手术治疗虽能快速起效，但对患者造成的创伤较大，且术后并发症也较多，故临床研究发现，在采用手术预防食管胃底静脉曲张再出血的同时配合血管扩张剂及生长抑素等药物共同进行，能在有效预防再出血的同时降低诸多并发症发生率。卡维地洛为新一代β受体阻滞剂，其能通过β受体阻滞的作用使患者门脉压力下降，还可经α1受体的阻断作用使肝内血管阻抗下降，以此更有效的降低门脉压力，提高预防出血的效果[2]。故本次研究针对我院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张再出血患者给予内镜结合卡维地洛治疗，取得了显著的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研选取2018年1月至2018年12月我院收治的肝硬化食管胃底静脉曲张患者40例，采用随机数字表法将所有患者分为研究组与对照组，各20例。研究组中，男11例，女9例，年龄24～71岁，平均(47.3±6.7)岁；肝硬化病程5个月至6年，平均(3.7±0.9)年；Child-Pugh分级：A级15例，B级3例，C级2例；食管静脉曲张程度：中度13例，重度7例；合并胃底静脉曲张5例。对照组中，男12例，女8例，年龄27～73岁，平均(51.6±6.5)岁；肝硬化病程3个月至5(3.4±0.7)年；Child-Pugh分级：A级13例，B级4例，C级3例；食管静脉曲张程度：中度12例，重度8例；合并胃底静脉曲张4例。两组性别、年龄、病程、Child-Push分级及食管胃底静脉曲张程度等一般资料经比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与剔除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南介绍》[3]中的相关诊断标准；②经影像学、实验室检查确诊为肝硬化；③均为食管静脉和胃底静脉同时曲张破裂出血；④有血便和(或)呕血，内镜下可见结节状、串珠状或蚓状曲张静脉，静脉上有活动性出血和红色征；⑤无内镜硬化术、内镜套扎术史及β受体阻滞剂治疗者；⑥患者自愿参加本次研究且签署知情同意书者；⑦本次研究经我院医学伦理委员会审核批准并予以执行。

1.2.2 剔除标准 ①存在内镜治疗及药物治疗相关禁忌症者；②合并心、肾、肺及精神疾病者；③肝性脑病为2级以上且存在重度黄疸、肝肾功能障碍及大量腹水者；④胃曲张静脉与食管曲张静脉相通，门静脉血栓形成、脾肾分流等无法接受EVL术及组织胶注射栓塞治疗者；⑤曲张静脉直径<0.3 cm或>1.2 cm者；⑥急性出血在12 h内死亡；⑦非静脉曲张性消化道出血；⑧临床资料不全，治疗依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 本组患者给予EVL+EIS术治疗。具体方法如下：所有患者均先给予静脉泵入生长抑素(生产单位：深圳韩宇药业股份有限公司，国药准字：H20064372，规格：2 mg)，时速：250 μg/h，并常规给予补液等。待生命体征和循环状态稳定后行EVL术联合EIS术治疗。治疗方法如下：EVL术采用六连发静脉套扎器(生产单位：爱尔兰COOK公司)，从患者食管下段齿状线上方位置处开始对患者所有曲张静脉做向上呈螺旋状套扎，将曲张的静脉及所在食管黏膜吸引至透明帽内，并将透明内的血管用橡胶圈结扎。EIS术时注射10 mL聚桂醇(生产单位：陕西天宇制药有限公司，国药准字：H20080445，规格：10 mL:100 mg)，先于曲张静脉内注射1.5 mL碘化油，再于胃底静脉曲张破裂出血处采用组织黏胶内镜注射(三明台夹心法)联合EIS，随后注入组织黏胶，针管用碘化油冲洗后，推入1 mL碘化油,注射针退至血管外，确定注射部位无活动出血后，拔出胃镜与注射针，曲张静脉每立方厘米体积注射组织胶1 mL，上述操作在同次内镜治疗中完成。术后定期胃镜复查，若存在复发现象需再次进行EVL+EIS治疗[4]，套扎间隔时间为14 d。

1.3.2 研究组 本组患者在对照组的基础上加用卡维地洛片治疗，即在患者完成EVL+EIS术治疗后给予其卡维地洛片(生产厂家：辰欣药业股份有限公司生产，国药准字：H20113021)，6.25 mg/d，1次/d，此后逐渐加量至12.5 mg/d，1次/d[5]。以14 d为1个疗程，连续治疗1年。

1.4 观察指标

①手术结束后观察两组患者止血效果。②治疗1年后观察两组患者再出血情况。③观察两组患者治疗前及治疗1年后食管静脉曲张情况，其中轻度食管胃底静脉曲张形态为略有迂曲或呈直线形；中度食管胃底静脉曲张形态为略有迂曲或直线形或蛇形迂曲隆起；重度食管胃底静脉曲张形态为串珠、结节状、瘤状或蛇形迂曲隆起。④检测两组患者治疗前及治疗1年后门静脉内径及脾脏厚度变化情况，门静脉内径标准值为0.6～1.0 cm，脾脏厚度标准值为3～4 cm；⑤观察两组患者治疗前及治疗1年后动脉血压及心率情况，其中动脉血压正常值为70～105 mmHg，心率正常值为60～100 bpm。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组预防再出血效果比较

两组患者经手术治疗后均止血成功，止血成功率均为100.0%(P>0.05)。对两组患者术后随访1年发现，研究组再出血率为0.0%，显著低于对照组的45.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。内镜下表现及止血见图1-4。

图1 食管胃底静脉曲张破裂出血; 图2 内镜下食管曲张静脉套扎

图3 三明治夹心法术后出血停止; 图4 胃底原刪张静脉破裂口处组织胶排出

2.2 两组食管胃底静脉曲张程度比较

研究组食管胃底静脉曲张改善程度明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组食管胃底静脉曲张程度比较 [n(%)]

注：两组比较，Z=-4.193，P<0.001

2.3 两组门静脉内径及脾脏厚度变化情况比较

治疗前，两组门静脉内径及脾脏厚度值比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组门静脉内径及脾脏厚度值较治疗前显著下降，且研究组下降幅度显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组治疗前后平均动脉血压及心率变化比较

治疗前，两组平均动脉血压及心率比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组平均动脉血压及心率较治疗前显著下降，且研究组下降幅度显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组门静脉内径及脾脏厚度变化情况比较

注：所有数据经过方差齐性检验和正态性检验

表4 两组治疗前后平均动脉血压及心率变化比较

注：所有数据经过方差齐性检验和正态性检验

3 讨论

肝硬化患者随着病情的逐步加重，其肝内易出现假小叶及再生结节，使其肝脏内部结构出现紊乱，对肝窦及肝内血流造成压迫，引发门脉高压，经持续高压患者侧枝循环能力逐步增加[6]；且伴随血流方向的变化，使其静脉血管逐渐迂曲、扩张，以此对患者食管胃底静脉造成巨大影响[7]。受门静脉持续高压的影响，食管胃底静脉曲张负荷压力值持续上升，以此造成血管破裂出血，对患者生命安全造成极大的影响[8]。相关研究发现，超过45%的肝硬化患者会逐步发展为食管胃底静脉曲张，因该病发病率较高，故尽早对其实施相应的预防措施是降低出血量的关键[9]。

药物、内镜是现临床预防肝硬化食管胃底静脉曲张的常用方式，但临床研究发现，两者单独使用预防效果并不十分理想[10]。单纯采用内镜进行预防时，其虽操作简便、安全性高，且进行套扎时能使食管胃底静脉缺血、闭塞、狭窄，并逐步坏死，进而提高周围纤维的覆盖，以达到使食管胃底曲张静脉消失的目的[11]；但研究发现，该治疗方式的手术风险较大，预后差，还易因门静脉到食管静脉的侧支循环被阻断而使患者门静脉压力逐步上升，不能显著降低此类患者再出血率，故无法作为临床进行预防再出血的首选治疗方式[12]。而在手术治疗的基础上给予患者相应的药物治疗，止血效果显著，并能有效预防再次出血，降低再出血率。本次研究结果显示，两组患者止血成功率均为100.0%，研究组再出血率(0.0%)明显低于对照组再出血率(45.0%)，说明内镜治疗联合卡维地洛对肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者具有较好的止血效果，且能预防再次出血。

卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，该药物的α1受体阻滞作用及非选择性β受体阻滞剂作用明显[13]；且通过药物动力研究发现，卡维地洛可经α1受体阻滞作用使肝内血管阻抗作用及门静脉压力下降，以此降低患者门静脉内径、血压及脾脏厚度，改善或使患者食管胃底静脉曲张消失[14]。本次研究结果显示，研究组食管胃底静脉曲张改善程度明显优于对照组，研究组门静脉内径、脾脏厚度、平均动脉血压、心率均明显低于对照组，说明内镜治疗联合卡维地洛对肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者能有效改善其食管胃底静脉曲张程度、门静脉内径、脾脏厚度、平均动脉血压及心率[16]。但刘晓[17]等研究发现，β受体阻滞剂在积极治疗患者的同时易使其出现乏力、头晕等不良反应，故在治疗时应密切观察患者不良反应发生情况，并及时给予其相应救治措施。

综上所述，采用内镜治疗联合卡维地洛预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血效果显著，止血效果佳，可减少再出血率，且在积极改善其静脉曲张程度的同时还能有效降低患者门静脉内径、脾脏厚度、平均动脉血压及心率，可在临床广泛推广使用。