冠心病气虚血瘀证四诊客观化研究进展

2020-05-16高慧宋雪阳冯路许朝霞陈聪王忆勤

中国中医药信息杂志 2020年5期

高慧，宋雪阳，冯路，许朝霞，陈聪，王忆勤

冠心病气虚血瘀证四诊客观化研究进展

高慧，宋雪阳，冯路，许朝霞，陈聪，王忆勤

上海中医药大学基础医学院，上海 201203

冠心病属中医学“胸痹”“厥心痛”范畴，临床以气虚血瘀证最为多见。诊断客观化是中医发展必经之路，随着中医学对冠心病的重视，冠心病气虚血瘀证证候特征研究取得一些新进展。本文从冠心病气虚血瘀证临床分布规律、四诊客观化特征研究等方面对冠心病气虚血瘀证临床特征进行概述，以期为该病证临床诊治及预后判断提供一定依据。

冠心病；气虚血瘀证；客观化研究；综述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）是在冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄基础上，冠状动脉供血不足，心肌急性、短暂性缺血、缺氧引起的临床综合征。依据其临床表现，冠心病属中医学“胸痹”“心痛”等范畴。胸痹病因病机有虚实两方面：实证多为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉，不通则痛，引起胸闷胸痛；虚证多为气虚、阴虚、阳虚导致心脉失养，不荣则痛而发胸痹，总的病机多为虚实夹杂。近年来，随着现代科学技术，特别是计算机技术和图像处理、数据挖掘、传感器等技术的发展，中医四诊客观化研究取得一定进展，许多学者对冠心病气虚血瘀证四诊客观化进行研究。笔者从冠心病证候分布及气虚血瘀证的舌诊、面诊、问诊、脉诊4个方面对冠心病气虚血瘀证客观化研究进展进行概述，以期为冠心病气虚血瘀证临床诊治及预后判断提供一定的客观依据。

1 冠心病患者临床常见证型——气虚血瘀证研究

冠心病中医证候主要分为心血瘀阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、阴寒凝滞证、气阴两虚证、心肾阴虚证、阳气虚衰证等[1-2]，许多研究显示，气虚血瘀证是冠心病临床常见证型之一。有基于临床横断面研究后发现，气虚血瘀证占总数48%[3]。基于大样本量研究发现，气虚血瘀证出现频次居首[4-5]。有研究基于文献对6155例冠心病患者中医证型分布规律进行研究，发现气虚血瘀证出现频率最高[6]。有研究者对冠心病患者进行横断面多中心研究，分析其中医证候分布特点，将中医诊断复合证型拆分为11个证候要素，发现血瘀证最多见（81.4%），其次为气虚（56.8%）[7]。有研究观察500例冠心病患者，发现气虚血瘀证有104例（20.80%）[8]。气虚、血瘀是该证型主要证素。《血证论•阴阳水火气血论篇》认为：“运血者，即是气。”气行则血行，气的充盛、气机的调畅是血液正常运行的保证，气虚不能推动血行，继而产生血瘀，而血瘀会阻滞气机，进一步加重气虚血瘀。

2 冠心病气虚血瘀证四诊客观化研究

2.1 舌诊

随着图像处理及计算机、数据挖掘、模式识别等技术的发展，舌诊仪研发取得一定进展，并在临床科研中得到应用，为冠心病舌诊客观化研究提供了条件。

许丞莹[9]研究提示冠心病中医证型与舌象具有相关性，气虚证舌色黯淡，舌体胖大且边有齿痕；血瘀证舌象呈现舌黯红、紫黯，出现瘀点瘀斑，舌下脉络充盈瘀滞。有研究者发现104例气虚血瘀证冠心病患者中，舌淡红5例，舌红少苔4例，舌体胖大30例，舌有瘀斑瘀点33例，苔腻14例，同时运用对应分析技术研究发现冠心病气虚血瘀证与舌胖大相关度最高，其次是舌有瘀斑瘀点[8]。

有研究基于红外热成像技术观察冠心病的舌诊色度比、表面津液及血液灌注率，发现气虚血瘀证的R（红）比较高，舌表面津液量和舌体灌注量降低[10]。有研究观察舌色、舌形、舌苔厚度、瘀斑瘀点等在冠心病各中医证型分布的差异，发现各证型主要在舌质、舌苔方面存在差异，而舌苔性质及舌质津液在各中医证型分布差异不明显[11]。有研究利用计算机图像处理技术提取舌图像特征参数后认为，冠心病患者气虚血瘀证舌不同部位及舌整体颜色参数具有特异性，可为冠心病诊疗提供一定的客观依据[12]。西原辰一等[13]采用舌分光定量方法发现，气虚血瘀证患者较健康组血氧饱和度（SaO2）稍有降低倾向，而颜面皮肤SaO2显著升高，间接反映气虚血瘀证患者的病情轻重，为临床治疗提供新的方向。

史琦等[14]研究冠心病患者舌下络脉征象与辨证的关系，发现气虚血瘀证舌下络脉表现与气滞血瘀证、痰瘀互阻证、心血瘀阻证类似，舌下络脉粗、中重度迂曲、青紫紫黑为主，且该研究发现寒凝心脉证、痰阻心脉证患者舌下络脉长度明显短于虚证中的气阴两虚证、心阳气虚证及虚实交杂证中的气虚血瘀证。

舌象不仅在气虚血瘀证中有一定特异性，且在各个病情阶段及治疗前后也会有不同变化。有研究发现冠心病气虚证患者治疗前后舌诊特征有明显差异，治疗前舌体多胖厚有齿痕，治疗后舌苔厚薄指数、舌质颜色、舌苔颜色、齿痕指数下降[15]。陈岩等[16]研究发现，治疗前舌体胖大、舌质红绛、苔黄厚燥，可见齿痕或裂纹，治疗后舌体胖大有一定程度缓解，舌质变淡，舌苔变白变薄变润，呈现一定的规律。冠心病气虚血瘀证在舌体胖大、舌黯红兼有瘀点瘀斑等方面具有特异性，舌下脉络可反映患者的血瘀情况，而治疗后上述症状及舌诊特征参数明显改善。

可见，舌诊特征参数为冠心病中医临床辨证论治提供独具特色的客观指标，对冠心病临床辨证分型具有一定的辅助判断作用及参考价值。观察并比较冠心病患者不同中医证型舌诊特征参数，可为冠心病临床中医诊疗提供具有中医特色的客观指标。冠心病气虚血瘀证在舌体胖大、舌黯红兼有瘀点瘀斑等方面具有特异性，同时舌下脉络可反映患者的血瘀情况，舌诊客观化对冠心病临床辨证分型具有一定的辅助判断作用及参考价值。

2.2 面诊

《灵枢•邪气藏府病形》认为：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”《四诊抉微》云：“夫气由脏发，色随气华。”面部的色泽可以反映心血、心气的盛衰和机能的强弱。曹燕亚等[17]利用RGB色彩空间学分析211例冠心病患者的面色信息，发现气虚证患者面红色指数降低，白色指数明显升高；瘀血证患者的红色指数、黑色指数明显升高。有研究者对冠心病气虚血瘀证患者面色进行光电血流容积分析发现，随着光电容积主波幅的增高，氧合血红蛋白均数值及一氧化氮均数值逐渐增高，而内皮素均值呈低表达，提示血管舒缩及体内活性物质变化是该证形成的基本病理机制及物质基础，而光电血流容积这一研究方法反映面色与血流容积变化的机制，间接证实冠心病气虚血瘀证心脏功能减退与大动脉顺应性呈低表达是该证的基本病理改变[18-20]。

心其华在面，心气旺盛，血脉充盈，则面色红润光泽。心气虚则见面色无华；心血瘀阻则见面色晦黯。而中医学五色主病中，白色主气虚，黑色主血瘀。以上研究结论符合中医辨证规律，提示面色与冠心病中医证型有相关性。

2.3 问诊

问诊能提供大量临床证候信息，目前问诊客观化研究主要通过量表进行。许朝霞等[21]对1160例冠心病患者进行量表分析后认为，气虚证主要表现为活动后诸症加重或诱发、休息后诸症缓解、胸闷、气短、心悸；瘀血内阻证的临床症状有胸痛、胸刺痛、天气骤冷或骤遇风寒后加重或诱发。吕映华等[22]采用量表对720例冠心病气虚血瘀证患者进行研究，发现冠心病气虚血瘀证的症候群是心悸、胸闷胸痛、气短、神疲乏力、唇色紫黯。隐结构分析方法能为中医证候分类提供定性定量依据，并提示综合聚类分析和类的细分方法应用能进一步明确隐变量与变量间的定量关系，从而为临床中医证候标准建立提供依据。有学者在聚类分析基础上进一步建立隐结构模型进行研究，发现心血管疾病中医问诊证候以心气虚证（46%）、血瘀证（18%）为主[23]。有学者基于支持向量机和人工神经网络对其证候建立预测模型，发现心气虚及血瘀等证候的识别率较高，其中心气虚高达92.4%，而OCON网络识别准确率最高，均在60%以上[24]，提示支持向量机和人工神经网络能为心血管疾病的临床中医证候识别提供一定的客观依据。

2.4 脉诊

2.4.1 脉象分布

心主血脉，脉为血之府，脉象对心系疾病具有较为灵敏而准确的反应。何庆勇等[8]研究发现，104例气虚血瘀证冠心病患者中，脉细弱46例，脉沉细12例，脉弦滑10例，以脉细弱为主。许丞莹[9]研究认为气虚血瘀证脉象以弦、沉为主。岳雁[25]对冠心病血瘀证患者进行研究，共检测出10种脉象，弦脉频次最高（37.72%）。上述研究提示冠心病气虚血瘀证患者以弦脉为主，冠状动脉粥样硬化后血管紧张度增加，血流受阻，血流流畅度降低，但同时兼见弱脉、细脉，脉象的差异间接验证冠心病气虚血瘀证是虚实夹杂证候。

2.4.2 脉图参数

计算机技术的发展及脉图参数的引进不断推进脉诊的客观化发展。宋伟庆等[26]研究发现，冠心病治疗后U角增大并趋于正常值，press增大，t1减小、t5减小，hl值增大，提示经治疗后血管弹性和血液黏性不同程度改善，左心室射血功能和大动脉的顺应性改善，气血充盈，心脏功能趋于健康稳定。岳雁[25]发现，冠心病气虚血瘀证患者H5、H5/H1参数显著降低，而H3、H4、H3/H1、H4/H1参数高水平表达，同时进行冠心病气虚血瘀证组脉象动态检测，分别在入院第1日、入院1周、出院后3个月不同时间点采集脉象，脉图参数H3、H4、H4/H1呈下降趋势，H5、H5/H1呈上升趋势，提示经治疗后血管弹性明显改善，该证脉图参数具有特异性，且随着病情好转，其脉图参数呈规律性变化。另有研究发现，冠心病气虚血瘀证患者脉图参数U3、D3及±U1明显升高，D1、D2明显降低，提示该证型脉象主要表现为脉率不齐、脉象曲线不流畅，符合中医理论气血瘀滞而血行不畅，表现为脉结代或脉涩[27]。郭睿等[28]发现冠心病脉象样本熵较正常组低，提示脉象样本熵参数为冠心病脉象病理状态提供一种较好的表征方法。脉图参数能在一定程度上反映冠心病血瘀证患者病情变化，为冠心病气虚血瘀证判别提供一种无创且简单有效的方法。

3 小结与展望

近年研究表明，冠心病气虚血瘀证是其重要的基本证型；舌象以胖大舌兼有瘀斑瘀点较为常见，同时舌下脉络粗、中度迂曲、青紫青黑与瘀血具有一定相关性；面诊中，气虚证患者以面色白较为显著，而血瘀证多见面色黑、红，且光电血流容积方法的引入为该证型的物质基础及病理改变提供新的科研思路；问诊客观化方面，由于隐结构模型等技术的引入，使证候与各问诊症状间的相关性获得进一步研究的空间；脉诊客观化研究以脉图研究为主，治疗前后脉图比较发现，脉象随病情的发展呈一定规律性变化。

近年来，中医诊断客观化研究取得一定进展，但仍存在诸多不足。中医脉诊“三部九候”脉诊理论与方法的运用研究不足，传感器获取的脉诊信息尚有缺损，脉诊技术国际化标准尚未建立；舌、面诊采集图像易受光源、舌体运动影响，面诊中光泽度及舌诊中舌神的荣枯、老嫩舌的信息提取仍是难点；就问诊而言，中医症状体征种类繁多，尚无统一量化分级标准，问诊规范化有待进一步加强。辨证论治是中医学的核心，四诊合参是中医辨证论治的原则之一，冠心病气虚血瘀证四诊客观化研究目前较多聚焦于单一诊法研究，通过四诊合参整体观察冠心病气虚血瘀证研究尚有广泛空间。在互联网迅猛发展的今天，社会发展已经进入大数据时代，将大数据引入中医诊断研究中，可为未来疾病的预测和个性化治疗提供支撑。

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Research Progress in Objectivization of Four-methods Diagnosis for Coronary Heart Disease with Qi Deficiency and Blood Stasis Syndrome

GAO Hui, SONG Xueyang, FENG Lu, XU Zhaoxia, CHEN Cong, WANG Yiqin

Coronary heart disease belongs to the category of “breast pain” and “heartache” in TCM. Among its many syndromes in clinic, qi deficiency and blood stasis syndrome is the most common one. Objectivization of TCM diagnosis is the necessary way for the development of TCM. With the emphasis on coronary heart disease by TCM, some new progress has been made in the study of the characteristics of qi deficiency and blood stasis syndrome of coronary heart disease. This article summarized the clinical characteristics of qi deficiency and blood stasis syndrome of coronary heart disease from the aspects of clinical distribution of qi deficiency and blood stasis syndrome and objectivization of four-methods diagnosis, to provide some basis for treatment and progrsis.

coronary heart disease; qi deficiency and blood stasis syndrome; research on objectivization; review