从三焦论治慢性肾脏病理论探讨

2020-05-16赵舒曼饶向荣郭传尹德海张改华方吕贵

中国中医药信息杂志 2020年5期

赵舒曼，饶向荣，郭传，尹德海，张改华，方吕贵

从三焦论治慢性肾脏病理论探讨

赵舒曼1，2，饶向荣2，郭传2，尹德海3，张改华2，方吕贵4

1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国医学科学院北京协和医院，北京 100032；4.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102618

三焦作为六腑之一，是通行水、气和火的通路，与肾具有密切的生理病理性联系。三焦失调是引起慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）肾阳亏虚、气机逆乱，以及痰湿、血瘀、浊毒等病理产物形成的重要病机，通调三焦法则需贯穿CKD治疗全过程。通调三焦水道的关键在于宣肺利水、淡渗利湿，通调三焦气道的关键在于和解少阳、调畅气机，通调三焦火道的关键在于温补脾肾。三焦调畅，则肺、脾、肾功能正常，气、血、水运行协调，有利于延缓CKD进展。

三焦；慢性肾脏病；通调三焦

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由多种异质性疾病在较长时间内引起肾脏结构和功能不可逆性改变的一组临床综合征，属慢性非传染性疾病。CKD早期可无明显的临床症状，但在漫长病变过程中，常出现水肿、小便不利、脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐，甚或心悸、喘息等表现。CKD病程长，病机复杂，与肺、脾、肾三脏功能亏损，以及气、血、水代谢失常而形成的浊毒、瘀血密切相关，但究其病机之本，总属三焦失调。兹就从三焦论治CKD进行相应理论探讨。

1 三焦生理基础

1.1 形质

三焦为六腑之一。《难经•二十五难》有“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，迄今关于三焦有形、无形未有共识。《灵枢•本输》“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者”，认为三焦是一种下出肾系，上连肺系，六腑与合的组成。唐容川申“焦”字之义，谓“从焦有皱纹如火灼皮也，只一焦字已绘三焦之形矣，上焦在胃上口，中焦在胃中脘，下焦当膀胱上口”，并称三焦为“人身上下内外相联之油膜也”。现代医家姚荷生先生等[1]认为，三焦为有形脏器，实质是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等），脏腑均分居上、中、下3个地带，受其包裹。

笔者认为，中医脏腑概念注重的是功能分类，而非解剖形态，如中医的心、脾、肾概念并不等同于西医解剖学上的心脏、脾脏和肾脏，因而从大体解剖上探讨三焦的形质难以得到一致认可。但基于三焦功能探讨其可能的组织细胞结构基础则是可能的，如西医的免疫系统并不对应大体解剖上的某个器官，但却有分布于全身的组织细胞结构基础。所以，明确三焦的功能属性，从而探讨其在全身细胞及分子结构基础可能是值得研究的。了解上、中、下焦分属脏腑，是进行三焦辨证及进一步认识三焦的基础，《灵枢•营卫生会》所谓“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。概而言之，上焦主要在膈以上，有心、肺二脏；中焦在膈下脾胃之处；下焦出于胃以下，包含肝、肾、大小肠、膀胱。

1.2 功能

古人论生理重于气化，而略于形质。因此，重视有形、无形之争，不若重视功能探讨。三焦功能主要体现在三方面：首先是运行水液。《素问•灵兰秘典论篇》提出“三焦者，决渎之官，水道出焉”、《灵枢•营卫生会》有“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，表明三焦是水液运行的重要通道，且与分属的部位具有一定关系。其次是主持诸气，《难经•六十六难》有“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，可见三焦是气机升降出入的通道，司脏腑功能之转枢。此外，姚荷生先生关于三焦腑病证治分类指出，三焦是行火之路，认为三焦为肾之火腑，相火藉其道而能自下达上，游行布散全身，发挥少火生气作用[2]。笔者认为，此功能的提出主要基于命门和三焦之间的关系。《难经•八难》“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原”，而肾间动气乃命门。明代虞天民亦认为“胞络相火，游行于三焦之间”（《医学正传》）。综上可见，三焦在气机升降、水火运行方面具有重要作用。

2 三焦与慢性肾脏病生理病理关系

2.1 生理关系

《灵枢•本藏》有“肾合三焦膀胱”。三焦与肾的关系，从结构上乃下出肾系。笔者认为，三焦与肾的关系主要体现在功能上。其直接关系主要体现在水、火方面。一方面，《素问•上古天真论篇》指出“肾者主水”，且《素问•逆调论篇》谓“肾为水脏，主津液……水者，得津液而流也”，因此肾具有调节全身水液作用。但“肾主水”功能与三焦“决渎之官”的分布密切相关，离不开上焦肺、中焦脾胃及下焦膀胱的参与，《素问•经脉别论篇》所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”；同时，水精四布的原动力也离不开肾阳蒸腾气化作用。另一方面，肾主先天之气，化生元阴元阳。元阳即是真阳、真火。《格致余论》强调真火作用时，表示“天非此火不能生万物，人非此火不能有生”，《本草纲目》指出命门为“生命之原，相火之主”。据此，笔者认为命门之火发挥着肾中真火作用。《本草纲目•火部•阳火阴火》云“命门相火也，起于北海，坎火也，游行三焦”，表明命门相火通过三焦布散全身，发挥温煦、气化等作用。

三焦主持诸气的作用，与肾产生间接关系。一方面，三焦主司诸气，中焦脾胃化生营卫气血，滋养先天肾气，同时肾之元气可通过三焦输布全身，化生脏腑之气，《灵枢•营卫生会》所谓“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”；另一方面，肾居下焦，主纳气，与上焦肺主呼气相协调，一呼一吸，不疾不徐，维持气机升降出入正常进行。

2.2 病理关系

临床上，CKD常出现面色黧黑、乏力、怕冷、水肿、小便不利、脘腹胀满、恶心呕吐，甚或心悸、喘息等表现，病机总属于“三焦失调”范畴。

在一些原发性肾病早期，风热、湿热、热毒等邪可外侵肌表，内袭肺之娇脏。肺居上焦，其宣发肃降失常，除咳嗽、咳痰表现外，还可致三焦水道不利，出现水湿内停，泛溢肌肤而发为水肿。在CKD中期，湿浊内扰，三焦气机不利，气血津液运化失常，形成痰湿、浊毒、瘀血等病理产物，导致恶性循环。脾胃居中焦，为气机升降之枢，若胃气不降，浊阴上逆，则见脘腹胀满、恶心、呕吐；湿浊困顿中焦，脾胃功能失常，以致水谷不化，出现乏力、纳差；清气下陷，精微物质外泄，可出现蛋白尿。CKD后期，肾中真火日渐亏虚，肾失开阖，无以分清别浊，精气外泄而见蛋白尿。三焦行火之路失于温煦蒸腾，命门之火无法布散全身时，可出现面色黧黑、怕冷明显，且津液内停，加重水肿。另外，CKD中后期也可能出现肾水上凌心肺，致水道不利，水湿泛滥而引起心悸，甚至喘憋不能卧。

3 通调三焦法治疗慢性肾脏病临床应用要点

3.1 通调三焦水道

《类经•藏象类》有“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”，因此，临证分部位通调三焦水道尤为重要。CKD初期因邪气袭表入肺，引起上焦肺失宣降，水液代谢失常，见通身面目浮肿兼脉浮、身重者，可予防己黄芪汤；若身有微热、口渴、脉浮数，则予越婢汤；若水肿伴气短、乏力、舌黯红或有瘀斑，乃表实证未解，里虚证已成，可加当归芍药散。在CKD中期，中焦水湿停聚，损伤脾阳，见少气、身重而肿、脘腹胀满、身寒肢冷、大便溏泄、小便不利者，宜考虑实脾散。在CKD中后期，下焦水道不利，若见小便不利、脐下悸、欲作奔豚者，无论有无表证，均可用茯苓桂枝甘草大枣汤；若水蓄下焦膀胱，气化不利，则见水肿、小便不利，常用五苓散化气利水，可取得显著疗效。在CKD后期，因肾水上凌心肺而引起水停上焦，以心慌、气急，甚至喘憋不能卧者，宜真武汤合并苓桂术甘汤；严重至脱汗、喘憋不能卧者，可加葶苈大枣泻肺汤。但注意在通调水道时，适当加用太子参、麦冬等补阴之品，以防过利伤阴。

3.2 通调三焦气道

三焦气机壅塞，可致气血津液运行失常，形成湿浊、血瘀。CKD患者常以“心烦喜呕，默默不欲饮食”为主要临床特征，病机为三焦失司，少阳枢机不利，宜选用小柴胡汤和解少阳、通利三焦，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，《伤寒直解》所谓“不大便者，下焦不通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也。可与小柴胡汤，调和三焦之气。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止。三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也”。若三焦气机壅滞明显，已导致津凝为痰湿、血停为瘀者，则需合温胆汤以化痰除湿、血府逐瘀汤以活血化瘀。此外，戴希文教授认为，终末期肾脏病肾气将竭，“有胃气则生”，应强调保护中焦胃气，故对CKD伴脘腹痞满、纳少者，可以四君子汤加陈皮、半夏补气理气燥湿；若见恶心呕吐，则用旋覆代赭汤以补虚降逆，标本兼治[3]。若湿热困扰脾胃，出现痞塞、纳呆、舌苔黄腻者，可选用三仁汤或黄连温胆汤以分消湿热，使邪有外达之机。

3.3 通调三焦火道

三焦火道无法发挥温煦功能，主要归于CKD后期命门之火亏虚，故重视补益命门之火，即可补益三焦之火，使少火生气，温补全身。若见面色黧黑、怕冷、腰膝酸冷、夜尿频多等一派肾阳虚者，可选用金匮肾气丸以达温补肾阳、水中生火目的，使三焦这一水火之道能“阴平阳秘”；若下焦阳虚水泛而见全身浮肿明显者，可加真武汤以温阳利水；若下焦肾阳无以温煦中焦脾土，伴见胃冷、纳呆，甚或呕吐清水痰涎者，可加理中丸以温中散寒。

总之，通调三焦水道、气道及火道在CKD治疗中至关重要。但需注意的是，CKD病情复杂，任何症状都非单一病机引起，而可能是三焦水、气、火皆失常表现，且又病情缠绵，痰浊、瘀血甚至浊毒早已形成，故通调三焦时须及时祛除病理产物，以达标本兼治目的。瘀、浊、毒等长期停留血脉，是加重CKD进展重要因素，蒲辅周先生曾提出“有里和而兼下”[4]，因此适当运用大黄以通大便而利小便，使下焦得通，瘀浊以去，则正气得复。《神农本草经》所谓“大黄主下瘀血、血闭、寒热，破瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。

4 小结

《医学入门》阐述脏腑别通时，指出“肾与三焦相通”，并提出“肾病宜调和三焦”。上述在对三焦的形质、功能进行初步了解后，探究三焦与肾的生理、病理关系显得尤为重要。结合CKD临床表现，从三焦水道、气道、火道角度进行辨证论治，对改善病情具有重要作用。若三焦水道不畅时，注重上、中、下三部位分治，上焦宣肺，中焦温脾利水，下焦化气利水，并适当配伍补阴药，以防过利伤阴；若三焦气道不畅时，宜和解少阳枢机，通利三焦，并适当联用清热利湿解毒、活血化瘀之法，以及时祛除浊毒、瘀血等病理产物。另外，在终末期肾脏病中，应注意保护中焦胃气；若三焦无法正常布散相火时，注重温补肾阳以使命门之火充足，温补脾阳以使中焦健运。此外，在通调三焦时，注重瘀、浊、毒等病理产物的祛除，可适当运用大黄以达到“和而兼下”目的。

[1] 姚荷生,姚梅龄,姚芷龄.三焦焦膜病辨治[J].江西中医药大学学报, 2007,19(4)：1-5.

[2] 刘英锋.姚荷生三焦腑病证治分类理论提要[C]//中华中医药学会.中华中医药学会中医学术流派交流会论文集.哈尔滨,2012：205-207.

[3] 郭旸,霍保民,饶向荣.戴希文运用经方治疗慢性肾脏病经验[J].北京中医药,2010,29(6)：415-416.

[4] 中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社,2005：27.

Theoretical Discussion on Treatment of Chronic Kidney Disease from Triple Energizer

ZHAO Shuman1,2, RAO Xiangrong2, GUO Chuan2, YIN Dehai3, ZHANG Gaihua2, FANG Lügui4

As one of the six-fu organs, triple energizer is the pathway of water, qi and fire, and has close physiological and pathological relationship with kidney. The imbalance of triple energizer is an important pathogenesis that causes kidney yang deficiency, qi disorder and phlegm dampness, blood stasis, turbid toxin and other pathological products of Chronic kidney disease (CKD). The principle of regulating the triple energizer penetrates the whole process of the treatment of CKD. Dispersing lung qi for diuresis and eliminating dampness is the key of regulation of the waterway of triple energizer. Harmonizing Shaoyang and adjusting the movements of qi is the key of regulation of the airway of triple energizer. The crux of the regulation of the fire passage is warmly tonifying the spleen and kidney. If the triple energizer is harmonized, the function of lung, spleen and kidney will be normal. And the movement of qi, blood and water is coordinated, which is helpful to delay the progress of CKD.

triple energizer; chronic kidney disease; regulation of triple energizer