第1、2伸肌间室支持带上动脉骨瓣治疗陈旧性舟状骨骨折的效果

胡 苇,曹继华,武启军,史学彬

舟状骨骨折是最常见的腕部骨折，在腕部损伤中仅次于桡骨远端骨折，占整个腕骨骨折的71.2%，多由交通伤和运动伤所致。舟骨骨折由于自身的解剖学特点、生物力学因素，常造成陈旧性骨折，引起骨延迟愈合、不愈合、缺血坏死等[1]。我科应用第1、2伸肌间室支持带上动脉(1、2-ICSRA)骨瓣旋转移位、克氏针内固定方法治疗8例陈旧性舟骨骨折患者，术后疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013年4月-2018年12月本院诊治陈旧性舟骨骨折(Herbert C型)8例，其中男6例，女2例，年龄20～45岁；右腕5例，左腕3例；舟骨腰部骨折5例，近端骨折3例。骨折至入院就诊时间为3个月～2年。术前主要症状为腕关节疼痛，活动时明显加重，腕关节活动明显受限。患者入院后常规腕关节影像学检查(X线片、螺旋CT、MRI检查)，记录腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺偏)以及用直观模拟疼痛标尺法(VAS)的疼痛评分。

1.2 手术方法:手术采用臂丛神经阻滞麻醉，患侧上臂束气囊止血带，以桡腕关节鼻烟窝为中心作长6～7 cm桡背侧弧形切口，切开皮肤及皮下组织后找出并保护桡神经浅支，显露和辨认第1、2伸肌支持带上方的浅动脉。在浅动脉两侧纵形切开第1、2伸肌间室，直达桡骨远端背侧骨质并切开关节囊，获取包含关节囊、骨膜及浅动脉的软组织瓣。为了便于术中处理舟骨骨折区域，以及预防术后功能锻炼时的撞击，所有患者常规切除桡骨茎突，切除范围以术中腕关节桡偏后无茎突撞击骨折端为准。用磨钻对骨折端进行新鲜化处理，去除所有硬化骨以利于放置移植骨瓣。术中以第1、2伸肌支持带浅动脉为中心用骨刀在桡骨远端背侧切取植骨块，骨瓣大小约1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm。经仔细游离后，移植骨仅蒂部与关节囊及周围骨膜相连。将带血管的移植骨块旋转后植入新鲜化的骨折区，根据需要透视下矫正骨折力线，用克氏针固定植骨块及骨折。止血冲洗伤口，缝合骨瓣表面软组织及关节囊，留置橡胶引流条，逐层缝合切口。

1.3 术后处理:管型石膏固定腕关节轻度屈曲位，术后2周拆线，更换管型石膏固定腕关节于功能位。8周后更换成腕关节功能位支具，10周开始腕关节理疗、功能锻炼等康复治疗，劝导患者禁烟。术后第2个月开始门诊复查，行腕关节X线片、螺旋CT、MRI检查，观察骨折愈合情况。

1.4 疗效评定标准:骨折愈合标准为腕关节影像学显示骨折断端2/3以上骨质完全连接，腕功能评价包括疼痛、腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺偏)；疼痛评价采用腕关节直观模拟疼痛标尺法(VAS):0表示无疼痛，10表示剧痛无法忍受。

2 结果

8例患者均获得随访，时间6～20个月，平均8个月。X线、CT、MRI检查显示骨折4～6个月全部愈合，平均愈合时间为5.5个月。腕关节活动度：掌屈60～80°，背伸30～60°，桡偏15～25°，尺偏20～30°。术后VAS评分1～4分，总体疗效良好，见表1。

表1 8例陈旧性舟骨骨折患者治疗前后随访结果

3 讨论

3.1 陈旧性舟骨骨折的特点:舟骨为腕骨中最长的一块，腰部和近端的骨折临床疗效常不理想，因为其表面大部分为关节软骨覆盖，仅依靠远端结节部和腰部所附着的韧带中获得血液供应，尤其近端的血供完全由腰部及远端逆行提供。舟骨腰部发生骨折，易导致骨不连甚至骨坏死。另一个疗效差的原因是骨折未能及时牢靠固定，造成骨折端存在剪力。若继续发展，出现明显骨坏死、驼背畸形、腕关节炎甚至腕部塌陷。Jones等[2]报道晚期明显有近端骨坏死的舟状骨骨折病例治愈率仅50%，故采用手术早期恰当的干预尤为重要。

3.2 局部血管解剖特点为骨瓣移植提供了可行性:桡骨远端背侧入路带蒂骨膜瓣移植，最早由Zaidemberg[3]等基于1、2伸肌间室支持带上动脉(1、2-ICSRA)提出。1、2-ICSRA是自桡腕关节近端5 cm桡动脉发出并向背侧走行于第1、2伸肌间室之间的伸肌支持带上[4]，血管位置表浅固定，术中容易辨认，解剖方便，移植骨块血液供应可靠，提供的骨量足够修复舟骨骨折断端，可逆行带蒂旋转180°移植，旋转弧较大，操作便利。进行蒂部解剖时不要超出桡骨远端关节面水平的近端1.5 cm，因为此区域是滋养血管进入骨质处，操作时尤其应避免将血管蒂自骨面掀起。近年来国内外学者[5-8]报道带血管的骨瓣移植治疗陈旧性舟骨骨折的应用，为我们提供了很好的参考。

3.3 本术式的优点及注意事项:①桡背侧入路既可充分显露桡动脉腕背穿支血管束，便于切取游离骨瓣，同时又可充分显露舟骨骨折术区，减少了手术创伤，保护了舟骨残存的血供，缩短了手术时间；②能够改善断端局部缺血状态，为骨质生长提供必要条件；③手术操作简便，可一次性矫正陈旧骨折造成的驼背畸形，对周围组织损伤小，减少了创伤性关节炎的发生。注意事项：①辨认清楚血管，锐性切取骨瓣，保留骨瓣、骨膜与血管蒂的联系；②注意保护血管蒂，移位时要求骨瓣无张力，并与周围软组织缝合固定。

综上所述，第1、2伸肌间室支持带上动脉骨瓣转移治疗陈旧性舟状骨骨折疗效肯定，是一种临床治疗陈旧性舟状骨骨折不愈合的良好方法，值得推广。