乳腺癌病人化疗期认知障碍和觉知压力的相关性研究

高文秀，孙玉倩，杨 芳

（华北理工大学，河北063200）

乳腺癌病人接受化疗时会产生抑郁、焦虑、内感不适等不良反应，不断加剧病人认知障碍[1]。化疗相关认知功能障碍（chemotherapy‐induced congnitive im‐pairment，CICI）是病人在化疗中或化疗后出现的认知下降的现象，主要为记忆力减退、注意力不集中、执行能力下降以及推理学习能力受损等[2]。随着乳腺癌诊疗技术的提高，乳腺癌5 年的存活率达90%[3]。觉知压力（perceived stress）为机体对周围压力的感知，为机体对某一时期或某一特定点压力的感知[4]。癌症病人长期患病消耗了大量家庭资金，一般的家庭经济状况难以满足病人的医疗消费，治疗费用给病人带来了压力[5]。另一方面，癌症病人因长久患病离开了工作岗位，影响了病人理想的实现，无法体现自身存在价值，病人会产生自卑、焦虑，甚至抑郁。因此，乳腺癌病人承受着疾病及心理的双重压力[6]。压力不仅与内外界客观刺激有关，同时还受到个体对刺激的认知和评价的影响[7]。通过对觉知压力进行相关干预可减轻癌症病人的心理压力和负担，提高其压力应对能力，从而改善癌症病人的生活质量[8]。目前，对乳腺癌病人认知障碍和觉知压力关系的研究尚未见报道。本研究旨在了解乳腺癌病人化疗期认知障碍和觉知压力现状，并探讨两者的相关性，为医护人员帮助病人实施针对性的心理干预提供依据，以期更好地让病人回归社会。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月—2019 年3 月华北理工大学附属医院、唐山市人民医院的407 例女性乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②经临床、影像学和病理诊断为乳腺癌，实施乳腺癌化疗的女性病人；③意识清楚，有阅读、理解、语言能力，能够配合调查；④对病情知情并自愿参加本次调查者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重躯体疾病者；②既往有精神疾病、神经症病史或正处于发作期；③有严重视听障碍可能影响对问卷的正确理解和回答者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：包括年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医疗费支付方式、肿瘤分期等。②癌症治疗功能评估‐认知功能量表（FACT‐Cog）：使用FACT‐Cog 量表对所有入组病人的认知障碍进行评估，该量表主要用于癌症病人化疗相关认知功能的测定，包括感知到的认知障碍（20 个条目）、对生命质量的影响（4 个条目）、感知到的认知能力（9 个条目）及其他人的评价（4 个条目）4 个维度，共37 个条目，总分37～185 分，得分越高，表示病人认知功能越差。将[得分/总分×100%]＜33%定义为轻度认知障碍，[得分/总分×100%]＞66%定义为重度认知障碍，介于两者间为中度认知障碍。该量表各分量表Cronbach's α 系数为0.87～0.96，重测信度为0.45～0.73[9]。③中文版压力知觉量表（CPSS）：压力知觉量表（PSS）由美国学者Cohen 等[10]于1983 年编制，此量表是国际上普遍接受和广泛使用的一般性的压力测量工具，该量表主要测量个体的压力感受。包括不可预测感、失控感和紧张感3 个维度。杨廷忠教授根据英文版的压力知觉量表，通过翻译修订，研制出适合我国文化和国情的CPSS，该量表由紧张感和失控感两个维度，14 个条目组成，采用Likert 0～4 分5 级计分法，总分0～56 分，得分越高说明觉察到的压力越大。0～28 分为无压力或轻 微 压 力；29～42 分 为 压 力 明 显；43～56 分 为 压 力过大[11]。

1.2.2 调查方法 本研究取得医院相关部门同意后，采用问卷调查法，由经过统一培训的调查人员发放问卷。问卷由病人自行填写，如对问卷有疑问，由调查人员采用统一的指导语进行解释。填写完毕后调查人员检查无误后当场收回。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，统计方法包括统计描述、方差分析、Pearson 相关分析、多元逐步回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 407 例乳腺癌病人，年龄26～77（55.67±9.59）岁；汉族403 例（99.0%），少数民族4 例（1.0%）；职业：职员58 例（14.3%），工人11 例（2.7%），农 民161 例（39.6%），个 体 经 营 者6 例（1.5%），其他171 例（42.0%）；住院费用来源：城镇居民医保155 例（38.1%），职工医保91 例（22.4%），自费1 例（0.2%），新农合医疗160 例（39.3%）；性格类型：内向型15 例（3.7%），外向型383 例（94.1%），中间型9 例（2.2%）。根据临床医生的病历资料得到精神状态：精神状态差46 例，状态一般309 例，状态好49 例，状态很好3 例；肿瘤分期：Ⅰ期191 例，Ⅱ期157 例，Ⅲ期42 例，Ⅳ期10 例，不明确7 例。

2.2 乳腺癌化疗期病人认知障碍得分 FACT‐Cog得分为37～122（85.39±16.11）分，感知到的认知障碍得分为（44.28±14.43）分，其他人的评价得分为（7.33±3.06）分，感知到的认知能力得分为（21.23±7.40）分，对生命质量的影响得分为（12.55±4.71）分。其中，13 例（3.2%）为轻度认知障碍，392 例（96.3%）为中度认知障碍，2 例（0.5%）为重度认知障碍。

2.3 乳腺癌化疗期病人觉知压力得分情况 乳腺癌病人化疗期觉知压力得分为14～58（42.13±4.20）分，失控感维度得分为（22.24±2.62）分，紧张感维度得分为（19.89±2.29）分。其中，1.2%为无压力或轻微压力，43.0%为压力明显，55.8%为压力过大。

2.4 乳腺癌病人FACT‐Cog与觉知压力的相关性 乳腺癌病人FACT‐Cog 总分及其感知到的认知障碍、其他人的评价、对生命质量的影响3 个维度与CPSS 中失控感维度呈正相关（P＜0.01），FACT‐Cog 总分与CPSS 总分呈正相关，FACT‐Cog 中感知到的认知能力与CPSS 得分中失控感维度呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.01）。乳腺癌病人FACT‐Cog 与CPSS的相关性见表1。

表1 FACT‐Cog 总分及分量表得分和CPSS 得分的相关性（r 值）

2.5 乳腺癌化疗病人认知障碍影响因素的多元逐步回归分析 以认知障碍得分为应变量，以病人年龄、民族、职业、住院费用来源、精神状态、性格类型、肿瘤分期、失控感维度和紧张感维度为自变量引入回归方程（检验标准：α入=0.05，α出=0.10）。赋值方法：①年龄，17～29 岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、＞69 岁分别赋值为1，2，3，4，5，6；②民族，汉族、少数民族分别赋值为1，2；③职业。职员、工人、农民、个体经营者、其他分别赋值为1，2，3，4，5；④住院费用来源，城镇居民医保、职工医保、自费、新农合分别赋值为1，2，3，4；⑤精神状态，差、一般、好、很好分别赋值为1，2，3，4；⑥性格类型，内向型、外向型、中间型分别赋值为1，2，3；⑦肿瘤分期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不明确分别赋值为1，2，3，4，5。结果显示，年龄、精神状态、肿瘤分期和失控感是乳腺癌病人认知障碍的主要影响因素。见表2。

表2 乳腺癌化疗病人认知障碍影响因素的多元逐步回归分析

3 讨论

化疗相关认知功能障碍是指癌症病人在化疗过程中或化疗后所导致的记忆、注意等认知功能的损害。化疗作为一种常规、有效的癌症治疗方法，已经被普遍应用于癌症病人的治疗方案中，化疗相关认知功能障碍的发生机制可能是化疗药物对中枢神经和神经原始细胞造成直接损伤，间接引起氧化应激反应、炎症反应等变化[12]。本研究结果显示，FACT‐Cog 总分为（85.39±16.11）分，低于曾雅力等[13]的研究结果，原因可能是：曾雅力等[13]选取的是手术后化疗的病人，乳房的切除导致女性美的缺失，术后疼痛引起机体的不适感加重，再加上化疗相关认知功能障碍对自身执行力、注意力和记忆力产生影响，容易产生睡眠障碍、悲观情绪、焦虑和抑郁。而本研究对象是实施乳腺癌化疗的病人，包括乳腺癌术后病人，部分病人病情发现及时没有进行手术从而少了部分担忧。文献显示，乳腺癌病人存在较高的化疗相关认知功能障碍发生率[13]，在接受化疗的乳腺癌病人中，16%～75%的病人会在治疗过程中出现中到重度的认知损伤[14]，本研究中中重度认知障碍发生率为96.8%。高于陈莉莉[15]研究出的49%的结果。分析原因为可能存在地域差异，本研究的病人很大一部分来自农村，文化程度大多为小学、初中水平，文化程度普遍不高，对疾病的知识所知甚少，“谈癌色变”心理加重化疗相关认知功能障碍的发生。杨明慧[16]研究显示乳腺癌病人术后化疗存在不同程度的认知功能受损。

觉知压力是指个体察觉到的刺激或紧张事件对自身造成威胁感的认知评价[6]。觉知压力得分越高病人感受到的压力越大，则对自身压力的调节能力越弱。本研究中，乳腺癌病人化疗期觉知压力得分为（42.13±4.20）分，说明病人感受的压力较大。乳腺癌病人承受着疾病及心理的双重压力，觉知压力评分值较高[6]，得分值较高说明化疗期间对病人产生的负面影响使病人感知到的压力增大，并且患病使部分病人脱离工作岗位，社会地位的降低对心理产生冲击，家庭角色的转变以及配偶对自身看法的改变等，病人一时很难应对应激事件。另外，长期患病致使病人消耗了家庭资金，一般的家庭经济状况难以满足病人的医疗消费，医疗费用的支出给病人带来了压力[17]。Aganeta等[18]研究得出，采取积极的应对策略会降低觉知压力。高觉知压力会产生严重的抑郁症状、疲劳和应对困难[19]，增强心理因素作用和社会支持会改善觉知压力现状。

本研究结果显示，FACT‐Cog 中感知到的认知障碍、其他人的评价、对生命质量的影响这3 个维度与CPSS 中失控感维度存在正相关关系，说明控制感越强的病人认知功能越好。原因可能是：疾病给病人带来紧张压力和不安，处理事情的能力也不断下降，有些事情达不到自己的预期效果，病人产生失望，控制感下降，所以要加强控制感来提高病人认知能力。FACT‐Cog中感知到的认知能力与失控感维度呈负相关，说明失控感越强的病人认知能力越差，原因可能是：病人随着处理事情的能力减弱，以及周围人对自己看法的改变，导致自卑，病人失控感加强，自己不愿意多思考，加上化疗药物的副作用，因此认知能力（包括记忆力、注意力、和反应力）下降。良好的控制感可以使思维、情感和行为正常表达，对于不能控制和不能解决的事情，护理人员应及时提供心理护理，多倾听病人的诉说，给予理解和支持，缓解病人因应激性事件造成的紧张不安情绪，及时排解心中的郁闷，增强病人的控制感。并且对于生活中不能解决的事情告知病人要多跟家属沟通，尤其是配偶，要让病人感受到足够的关心、尊重和接纳。多元回归分析显示，年龄、精神状态、肿瘤分期和失控感维度为影响乳腺癌认知障碍的主要因素。对西方妇女的研究显示，老龄较大的病人化疗后更容易出现较为严重的认知障碍[20]。年龄越大认知障碍程度越高，随着年龄的增长，人体各项正常生理功能包括记忆力、反应力、注意力都会衰退，以及化疗药物的使用和激素水平的改变等[13]都会加重病人的认知障碍。随着肿瘤分期的增加认知障碍总分增高，说明随着病程进展病人的认知障碍程度越严重，这跟化疗药物的使用以及身体正常机能的减退有关。精神状态作为可以加重病人认知障碍的影响因素之一，精神状态从差到很好，认知障碍得分逐渐降低。分析原因为：病人状态好可以不断自我调整，勇于面对认知下降的现实，积极采取有效治疗，精神状态差的病人则相反。最后，失控感加强可以加重病人的认知障碍程度。分析原因为：病人长期化疗不仅给家庭带来经济负担，而且自身形象的改变、家属或者同事对自身看法的改变，自己社会地位的降低使自己陷入焦虑、抑郁中，病人感知到的压力增大，陷入疾病给自己带来的负面影响，对周围事物的注意力不集中，反应力逐渐下降。

4 小结

综上所述，乳腺癌化疗期病人认知障碍与觉知压力存在一定的相关性，护理人员应采取有效措施降低病人觉知压力水平，从而减轻化疗相关认知障碍，鼓励病人尽早恢复力所能及的工作和社会活动，尽早回归社会生活。