阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关知识量表的编制及信效度检验

胡安妮，张 萍，吴文雪，徐志璐，李婕珂，汪小华*

（1.苏州大学附属第一医院，江苏215006；2.苏州大学医学部护理学院）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸紊乱疾病中最常见的类型，其发病率高，远期危害严重[1]。由于病人对OSAHS 的认知度不足，导致超过80%的具有OSAHS 高危风险的人群未能得到及时诊断和治疗[2]。因此，合理地评估并提高病人对疾病的认识尤为重要。Smith 等[3]研制的睡眠呼吸暂停知识问卷（Apnea Knowledge Test，AKT）内容以呼吸机治疗相关知识为主，缺少OSAHS 发生的诱因、危害及临床表现等基本知识，且其信度不高，有待进一步检验。国内梁素娟等[4]对AKT 量表进行汉化，虽然Cron‐bach's α 系数为0.76，但未对其条目内容做出更改，对OSAHS 相关知识的评价仍不全面。另外，由Schot‐land 等[5]研制的阻塞性睡眠呼吸暂停知识及态度问卷，内容过于专业，适用于对医护人员的认知度调查。而目前国内OSAHS 相关知识测评问卷均为研究者自行设计，缺少规范、普适性的问卷。因此，本研究结合OSAHS 发生的诱因、危害、临床表现及相关诊断与治疗等基本知识，旨在编制并验证能全面涵盖OSAHS相关基本知识的调查工具，以测评病人对疾病基本知识的掌握情况，为今后实施针对性健康教育提供有效的评价工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便取样法，于2018 年12 月―2019 年2 月 在 湖 北、福 建、江 苏3 省 选 取OSAHS 高 危病 人210 例。纳 入 标 准：Stop‐Bang 问 卷[6]评 分≥3 分；年龄≥18 岁；无严重躯体及精神疾病；意识清楚、能正常交流者；具有一定理解能力和/或阅读能力；知情同意，自愿参与本研究。根据样本量为条目数5～10 倍的原则[7]，并考虑10%的缺失率，因此本研究拟调查样本量为210 例。

1.2 量表编制方法

1.2.1 形成初始版量表 初始量表条目池的形成来源于3 个方面。①查阅文献：以中国和美国睡眠医学会诊治指南[8‐9]为依据，阅读相关文献及著作，总结出OSAHS 相关知识可分为危害、诱因、临床表现、诊断及治疗5 个方面。②病人的深入访谈：为进一步补充完善初始问卷，对11 例确诊为OSAHS 的病人进行半结构式访谈，主要包括以下问题：您知道什么是OSAHS 吗，它常有哪些症状？您知道OSAHS 会给您的健康带来什么影响？您知道生活中哪些不良生活方式会引起该疾病的发生？您知道什么样的人群易患这个疾病？您知道OSAHS 该如何治疗吗？您还希望了解该疾病的哪些相关知识？总结发现病人需要了解的相关知识，结合文献查阅结果，对问卷内容进行提炼，形成最初的18 个条目。③德尔菲专家咨询：共进行2轮专家咨询，咨询专家包括专业睡眠医师4 名、各相关科室医师（包括呼吸科、心内科、内分泌科、神经内科医师各1 名，耳鼻喉科医师2 名）6 名及工具研制专家1名。根据专家的反馈意见，增添了1 个条目“OSAHS对睡眠质量的影响”，合并了条目的相关选项，调整语句的顺序及措辞并修改了语言表达有歧义、表达不清和不易理解的条目。对15 例不同年龄、性别和文化程度的OSAHS 高危病人进行预调查，评价其对条目的理解性，进一步调整易产生歧义和不易理解的条目。

1.2.2 量表的结构及计分 量表包括19 个条目，根据OSAHS 的危害、诱因、临床表现、诊断及治疗设置每个条目的题干，每个条目均包含5 个选项，答对1 项计1 分，答错1 项计0 分，得分越高表示病人OSAHS 相关知识掌握得越好。

1.3 资料收集方法 经统一培训的4 名调查人员，使用统一指导语向调查对象说明研究的目的和意义，获取其知情同意。调查人员首先使用Stop‐Bang 问卷进行筛选，≥3 分者继续进行量表调查。量表由调查对象自行填写，文化程度较低或不方便填写者由研究人员以简单易懂的语言向其陈述后，再进行答题，代其填写，问卷均当场收回。重测间隔时间以内容基本遗忘、不受病情或治疗环境等客观因素的影响为原则，在首次测量后间隔1 周随机抽取10 例病人再次测量，以评价重测信度。

1.4 统计学方法 所有数据双人录入Excel 2013，再导入SPSS 18.0 统计软件进行统计分析。采用临界比值法（critical ration，CR）检验每个条目的区分程度，删除决断值P＞0.05 的条目[7]。内容效度以内容效度指数（content validity index，CVI）进行评估，条目CVI 值低于0.78，予以删除[10]。结构效度通常采用探索性因子分析[7]，取样适切性量数（Kaiser‐Meyer‐Olkin mea‐sure of sampling adequacy，KMO）≥0.5 时，方适宜做因子分析；累计解释变异量＞40%方可接受。采用条目与所归属公因子之间、各公因子之间、公因子与总量表之间的相关系数来辨别其集合效度和区分效度，P＜0.05 为差异有统计学意义。量表内部和外部一致性的判定分别使用Cronbach's α 系数和重测信度系数，一般认为总量表Cronbach's α 系数＞0.80，分量表＞0.60，重测信度＞0.70，则表明该量表具有较好的信度[7，11]。

2 结果

2.1 基本资料 本次调查共发放问卷210 份，每份问卷完成时间10～15 min，剔除漏项≥25%或规律作答问卷11 份，收到有效问卷199 份，有效回收率94.5%。199 名 调 查 对 象 年 龄（43.79±12.08）岁；体 质 指 数（24.83±4.30）kg/m2；男151 例（75.9%）；小学及以下49 例（24.6%），初中72 例（36.2%），高中/中专39 例（19.6%），专科及以上39 例（19.6%）；已婚者159 例（79.9%）；在职者159 例（79.9%），以体力劳动者为主；有医保者135 例（67.8%）；个人月收入以2 000～5 000元居多，共146 例（73.4%）；吸烟者48 例（24.1%），饮酒者47 例（23.6%）；合并高血压、高血脂者41 例（20.6%）。

2.2 项目分析 采用临界比值法判断各条目的区分程度，即算出总分并按高低排序，选前27%为高分组，后27%为低分组，用两独立样本t检验，删除两组得分差别无统计学意义（P＞0.05）的条目。分析结果显示，所有条目均具有显著差异（P＜0.01），表明所有条目具有较好的区分度，因此保留所有条目，进行下一步探索性因子分析。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 在文献查阅及深度访谈的基础上初步拟定量表条目池，进行2 轮德尔菲专家咨询，11 名专家对条目的代表性、逻辑性及是否能反映所测量的内容做出判断评价。CVI 用于评判量表条目所测内容与量表主题的相关性，根据CVI 公式[10]计算得出，总量表的CVI 值为0.90，各条目的CVI 值为0.73～1.00。

2.3.2 结构效度 本量表的KMO 值为0.944，Bartlett的球形检验χ2为1 484.730，自由度为105，P＜0.001，表明本量表非常适合进行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法对数据进行正交旋转，选取特征值＞1的因子，按因子分析的筛选原则，旋转2 次后，因有4 个条目跨越2 个维度，萃取的共同因素所包含的条目存在分歧，质量不好，经团队研究讨论后予以删除，删除条目包括：条目6“OSAHS 对其他方面的危害”、条目11“引起OSAHS 发生的其他因素”、条目18“关于口腔矫治器的正确说法”及条目19“关于治疗OSASH 的其他正确方法”。最终形成含有2 个因子15 个条目的正式调查工具，因子1：OSAHS 的诱因、临床表现及危害；因子2：OSAHS 诊断与治疗。各因子上条目的载荷系数均＞0.45，公因子解释变量的累积方差贡献率为63.835%，见表1。工具的集合效度和区分效度，见表2。

表1 各公因子载荷系数（n=199）

表2 量表的条目、维度与总量表的集合系数、区分系数及相关系数（n=199）

2.4 信度分析

2.4.1 内部一致性信度 采用Cronbach's α 系数来检验量表的内部一致性。分析结果显示，总量表的整体Cronbach's α 系 数 为0.924，因 子1 和 因 子2 的Cron‐bach's α 系数分别为0.869，0.886，表明该量表能较好地反映其所要测量的内容。

2.4.2 重测信度 间隔1 周对10 例调查对象进行重复测量，以了解量表的外部稳定性，重测的问卷回收率为100%。结果显示，总量表、因子1 和因子2 的重测信度系数分别为0.804，0.824，0.778。

3 讨论

3.1 样本具有一定代表性 本次调查的样本来源于湖北、福建、江苏3 个省份，其分属于中部、东部发达地区及东南沿海地区，在区域及语言上具有一定的代表性。本次调查结果显示，本量表的使用在语言理解上不存在障碍，日后可作为普适性量表在全国范围内推广使用。此外，本次调查聚焦的研究对象为具有OSAHS 高危风险的人群，相对于已确诊的OSAHS 病人，尚未进行诊断的这类人群更容易忽视疾病的危害，其对疾病的认知不足，导致延误就医、症状加重及其他相关疾病的发生[12]。本量表的研制将研究对象定位于OSAHS 高危人群，有利于提高这部分人群的疾病相关知识，以便尽早就医，改善不良结局。

3.2 量表的效度评价

3.2.1 内容效度评价 本量表条目池的修订分别邀请来自多地的三级甲等医院高年资、高学历的专业人员，在专家人员组成方面，不仅包含睡眠医学方面的专家，同时邀请与OSAHS 密切相关疾病的医学专家，这有利于形成对OSAHS 危害及治疗的全面认识，避免相关内容的遗漏，对量表条目的修订具有重要意义。各专家对量表各条目逻辑性、归属性及代表性进行判断，如对各条目的语言表达进行调整，对条目选项内容进行合并和增补，如条目12 中认为“晨起口干比头痛常见”，所以将“口干”移至前面，认为“血压增高”与“口干、头痛”均为晨起常见表现，故将其合并；另外，来自心理卫生中心的睡眠医学专家依据文献和临床经验认为OSAHS 病人抑郁情绪较为常见，经专家讨论后，予以补充选项“易出现抑郁情绪”。经专家修改讨论后，使量表尽可能概念明确，通俗易懂，尽可能全面涵盖OSAHS 的相关知识。CVI 与预测量的内容紧密相连，是评价构成量表的条目反映整个内容程度的指标[13]。本量表的CVI 值为0.90，各条目的CVI 值为0.73～1.00，其中条目4 的CVI 值为0.73，低于0.78 的标准，但经专家商议，认为OSAHS 对呼吸的危害也很重要，应引起重视，故经修改条目后予以保留。其他条目的CVI 值均在0.78 以上，表明量表的内容效度较好，能代表量表所欲测量的内容。

3.2.2 结构效度评价 量表的条目临界比值分析结果均达到条目保留的要求，说明条目的区分度良好，可继续进行下一步分析。探索性因子分析结果显示，2个因子的累计解释变异率为63.835%，超过40%的标准，说明2 个因子在较大程度上解释了OSAHS 病人相关知识的掌握情况。由于条目6、条目11、条目18、条目19 跨越两个维度，条目区分度低，质量不好，予以删除。这可能是由于条目6“其他危害”和条目11“其他因素”的条目内容的设置过于宽泛，不能紧密围绕主题，因而在两个维度上的区别不大。另外，条目18“关于口腔矫治器的正确说法”及条目19“关于治疗OSASH 的其他正确方法”，可能是由于OSAHS 治疗的主要方法是CPAP 治疗，因而病人对口腔矫治器及其他辅助治疗方法不甚明确，故这两个条目未能很好地测量病人对相关治疗知识的理解，因而经因子分析后予以删除。最终量表包含的14 个条目的因子负荷均在0.50 以上，说明所有条目具有较好的质量和代表性，能较大程度体现OSAHS 病人相关知识的范畴。相关分析结果表明，各条目与所归属因子的相关系数均大于与其他因子的相关系数，表明该量表有较好的集合效度和区分效度，说明各因子的概念虽相互关联，但彼此独立，共同解释OSAHS 病人掌握的疾病相关知识。

3.3 量表的信度评价 本研究采用Cronbach's α 系数评价量表各条目之间的内在一致性程度，用以评判量表是否稳定、可靠。一般来说，Cronbach's α 系数在0.7以上表示该量表才具有使用价值。本问卷的总Cron‐bach's α 系数为0.924，各维度的Cronbach's α 系数分别为0.869，0.886，表明该量表内部一致性高，可信度甚佳。本量表的外部一致性使用重测信度进行评价，总量表和各维度重测信度系数分别为0.804，0.824，0.778，均在0.7 以上，说明量表具有可靠的外部稳定性。

4 小结

本研究编制的量表信效度较好，具有广泛的适用性，可推广使用。该量表的测评对象不仅可以是OSAHS 高危人群，更可以用于OSAHS 病人的知识测评。但本次研究也存在局限性：①纳入的对象均为OSAHS 高危或未明确诊断的人群，下一步可将研究人群进行拓展，以检验量表在不同人群中的信效度；②选取研究对象时采用的是便利抽样法，在样本代表性上有所局限。因此，在未来的研究中，可拓展人群以及选择更为合理的取样方法进行测评，以验证和完善量表。此外，最终量表形成的维度与最初设计时存在一定差距，但经研究团队讨论认为最终版量表可以满足预测量的内容，认可最终形成的维度。