基于数据统计的重症肌无力中医证型及方药分析

2020-05-15陈逸驰李小玲任现志

世界最新医学信息文摘 2020年32期

陈逸驰，李小玲，任现志

（南京中医药大学附属医院，江苏南京）

0 引言

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种影响突触后膜神经冲动传导的自身免疫性疾病，由靶向神经肌肉接头处乙酰胆碱受体的IgG 抗体介导[1]。MG 临床特征为受累的横纹肌群出现波动性的肌肉耐力和运动耐力异常，以眼肌型（Ocular myasthenia gravis，OMG）多见，亦可累及延髓肌群和(或)全身骨骼肌，甚者可出现呼吸肌、吞咽肌麻痹而危及生命。MG 的年发病率为2.20/10万，OMG 的年发病率为1.13/10 万[2]。大量研究表明[3-4]，不同于西欧地区，东亚人群中MG 青少年起病比例更高，可达50%，且以OMG 为主，约占88.3%。目前针对MG 的发病机制，国内外西医研究热点多集中于免疫治疗，然其疗效及预后的相关影响因素尚无定论，且存在一定副作用、停药后易反复。中医辨证论治MG 着眼于机体自身的调节能力，能有效缓解症状，且可辅助西医治疗，减少副反应及撤减问题的发生，具有不可替代的潜力和优势。然目前临床对MG 的辨证分型、遣方用药等尚无统一论述。笔者通过对近20 年现代中医临床文献中关于中医药治疗MG 的相关证型及方药进行统计分析，初步探讨MG 的中医辨证分型及用药规律。

1 资料与方法

1.1 文献来源

使用中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（WFPD），以“重症肌无力”或“痿病”为检索词，“中医”或“辩证论治”为二次检索词，检索2000 年至2019 年国内公开发表的中医药治疗MG 的临床文献。

1.2 纳入标准

中医证型明确、方药完整的MG 临床研究类文献，以及含有具体方剂论治MG 的专家经验介绍、理论探讨等文献。

1.3 排除标准

动物实验文献；综述类文献；研究进展类文献；护理类文献；个案报道；临床表现研究；单纯西医治疗研究。

1.4 文献筛选

根据摘要及关键词对检索所获文献进行手工排检，筛选出最终符合标准的文献。

1.5 中药名称及辨证分型的规范

中药名称均参考《中药大辞典》[5]进行规范，为防止因名称、炮制不同而导致药物频次降低，将仙灵脾、刚前统一为淫羊藿，红参、白参统一为人参，炙马前、番木鳖统一为马钱子，甘草、炙甘草统一为甘草，等以保证分析时的精确性及实用性。证型名称参考“十一五”国家重点图书《中医药学高级丛书：中医诊断学（第2版）》[6]进行规范，辨证分型内容相同或相近者，治法方药相同者，进行整合归纳。

1.6 数据处理方法

使用Excel 建立数据库并进行整理归纳，计数资料采用频数（百分比）进行统计描述。

2 结果

知网检索出的文献356 篇，维普19226 篇，万方30174 篇，经初步筛选，选出154 篇文献，参考排除标准进行剔除，最终纳入文献共40 篇，其中19 篇文献涉及辨证分型。

2.1 证候分型

2.1.1 证型统计

纳入涉及辨证分型的19 篇文献中共出现24 个证型，经初步整理规范，合并后共有14 个证型。其中脾胃气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、气血两亏证、脾虚湿困证较为常见，共占64.28%，具体见表1。

2.1.2 证候要素分布特点

对整合后证型进行证素拆解，并记录统计文献中出现的证素，录入Excel 表格中统计频次，共提取个6 病位证素（脾、肾、胃、经络、肝、肺）和10 个病性证素（气虚、阴虚、阳虚、血虚、湿、血瘀、风、痰、气陷、气滞），据统计前三位的病位证素依次是脾（44.23%）、肾（26.92%）、胃（12.50%），前七位的病性证素依次是气虚（40.00%）、阴虚（16.84%）、阳虚（12.63%）、血虚（8.42%）、湿（6.31%）、血瘀（5.26%）、风（4.21%）。

2.1.3 证候要素组合规律

MG 以二病位证素组合出现频率较高，其中脾+肾占38.98%，脾+ 胃占22.03%，肝+ 肾占8.47%。病性证素虚实夹杂，以虚性证素为主，在病位病性组合中，脾+胃+气虚，脾+肾+阳虚，脾+肾+气虚+阴虚较为常见。

2.2 临床用药统计分析

2.2.1 经典方剂运用统计

40 篇文献中共使用方剂61 首，其中自拟方达39 首，经典方22 首。其中补气剂6 首、补阴剂3 首、补阳剂2 首、温里剂2 首、补血剂1 首、气血双补剂3 首、理血剂2 首、治风剂1 首、祛痰剂1首、清热祛湿剂1 首，详见表2。

2.2.2 单味药物及药物功效类别、性味归经分析

纳入文献中所用方剂共涉及中药121 味，累计出现频次1050次，其中频率≥10 次的药物共28 味。按功效分为13 类，759 频次，其中补气药、助阳药、滋阴药、养血药、解表药、祛寒药占79.84%。详见表3、表4。四气方面以温性药多见；五味方面以甘味药最多；归经方面以归脾、肝、肾经最多。

3 讨论

3.1 MG 的主要病因病机分析

现有古籍并未明确“重症肌无力”这一病名，当代医家多根据其眼睑下垂，四肢疲乏,或咀嚼、吞咽无力等临床症状，将其归纳为“睑废”、“痿病”范畴。

MG 的发病机制目前尚不完全明确。《素问·太阴阳明论》中言及“脾病而四支不用……四支皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，是以“治痿独取阳明”被历代医家奉为治疗法则。然“独取”非仅为“只取”，应当作“重视”解，临床上不可一概而论。脾胃虚弱则气血化生乏源，肌肉筋脉失于滋养导致痿软乏力。脾虚生痰，郁而化热，“肺受热乘而日稿，脾受湿淫而日溢”，筋脉为湿热浸淫，气血不畅，更失濡润。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”，先后天本互资互用，然一方虚损日久必及另一方，虚为损渐，损为虚极，脾肾虚损相互影响，筋骨衰退而成痿病。近代医家亦有从肝、毒、奇经论治MG。尚尔寿[7]认为“诸筋罢极弛缓应责之于肝”，病本在肝、在风（内风、外风），治以疏风通络、滋补肝肾。况时祥[8]认为五脏亏虚，因虚生毒（湿毒、痰毒、瘀毒），毒邪深伏致疾病缠绵且容易复发。吴以岭[9]、陈金亮[10]认为奇阳亏虚，一身气血推动乏力，络气虚滞，而致肌肉筋脉失于温养。

综上所述，笔者认为MG 病机以脾虚为本，与肾、胃、肝、肺相关，痰湿、气滞、血瘀、外邪为标。患者多禀赋薄弱，气血化生不足，或饮食起居不慎，或情志不调，或感受外邪，导致气血俱虚、脏腑受损，进一步内生病理产物而致经髓不畅，肌肉筋脉失养，形成恶性循环，故发为本病。

3.2 MG 证型分布规律分析

根据文献统计共归纳出14 个证型，其中提取6 个病位证素和10 个病性证素，病性证素又分为虚性和实性。由此可见，本病以脾肾虚弱多见，具体表现为脾胃气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证。实证多由虚所致，具体表现为脾虚湿困证、阴虚风动证、气（阳）虚血瘀证、血虚阻络证、气虚邪（风）犯证等，亦与上述病因病机分析相吻合。

3.3 MG 用药规律分析

MG 临床缺乏统一辩证分型，各类医家临床用药多以自拟经验方为主。常用经典方中补气剂最多，其次为补阴剂、气血双补剂，再次是补阳剂、温里剂、理血剂。其中补中益气汤出现频率最高，补中益气汤出自李东垣《脾胃论·内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草8 味药组成。《内经》曰“劳者温之，损者温之”，本方即“以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。这侧面印证本病以脾气虚为本。

MG 临床用药虽然较为分散，然常用高频药物中属于补气药者多，其次是养血药、解表药、助阳药、理气药、滋阴药。其中解表药以升麻、柴胡为主，取其升举阳气之功。由此可见在辨证论治MG 时，益气养血、滋阴升阳为各家常用治法，“益气扶正”贯穿疾病治疗的始终。然处方时亦需注意祛邪，邪毒由虚而生，深伏留恋易致疾病迁延反复。故表2 中不仅有补益剂，亦存治风剂、祛痰剂、清热祛湿剂、理血剂等；表4 中亦可见利水渗湿药、活血化瘀药、清热凉血药、平肝息风药等占有一定比例。从药物的多样性看来，本病以虚损为本，亦可兼杂各种实证，临床上应仔细辨证、兼顾多方，切不可以偏概全。

4 结语

临床上我国MG 以儿童发病多见，主要以OMG 为主，可能与小儿脾胃薄弱，肾气未充，加之饮食不知自节、寒温不能自调有关。儿科用药不同于成人，糖皮质激素、免疫抑制剂的使用需多方考量，故中医药治疗具有相当的潜力和优势，然相关临床研究数量有限。本研究通过文献统计分析初步探讨MG 的中医辨证分型及用药规律，后续将扩大研究范围，对核心药物及药对行聚类分析、因子分析，从而为中医药治疗儿童重症肌无力提供更可靠有效的数据支持。

附表：