非药物集束化护理干预对ICU机械通气患者谵妄的影响

王 庆，曹超宇，唐 妍，孙 艳

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

机械通气改变了患者正常的呼吸生理及血流动力学，通气过程中患者可出现人机对抗和焦虑等心理应激反应，易出现认知障碍和意识状态的急性改变，是ICU患者谵妄发生的高危因素。谵妄的发生对ICU患者近期和远期预后都存在着不良影响，导致患者病死率的增加，延长患者机械通气及住院时间，增加长期认知功能障碍的风险以及再住院及死亡的风险，增加医疗费用等。本研究通过对ICU机械通气患者实施非药物干预集束化护理措施，以了解此干预措施对ICU机械通气患者谵妄发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取入住我院中心ICU行机械通气，且在ICU停留时间＞24 h的患者130例，排除合并神经系统疾病、精神疾病及交流障碍者。其中男80例，女50例；年龄18～79岁，呼吸系统疾病42例，心血管疾病30例，消化系统疾病28例，多器官功能衰竭15例，多发伤11例，其他疾病4例，按照入院时间选取2018年6月～2018年12月入住我院中心ICU的65例患者为对照组，选取2019年1月～2019年6月入住我院中心ICU的65例患者为干预组。两组患者在年龄、性别、APACDHEⅡ评分等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组实

施常规护理措施：①予患者沟通，做好心理护理。②提供适宜安逸的病房环境。③加强非语言的交流。④根据患者病情和医嘱鼓励患者适当活动。

1.2.2 干预组

干预组在对照组的基础上，根据ICU谵妄临床诱发因素，制定非药物集束化护理干预措施，包括：①谵妄评估管理：管床护士每2 h进行RASS镇静评分，每8h运用CAM-ICU进行1次谵妄评估，有病情变化时重新进行评估。②根据患者意识、病情、肌力，在评估患者耐受性前提下进行有计划的早期活动。③加强患者认知功能训练：定向力的训练、感知功能的训练、记忆力训练、思维训练。④改善环境，加强睡眠管理：积极改善ICU环境，并根据患者睡眠情况促进睡眠措施。（5）加强医务人员和患者及家属的沟通交流。

1.3 观察指标

对两组患者谵妄发生率、发生谵妄患者的谵妄持续时间、机械通气时间、ICU停留时间及VAP发生率进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，采用频数、均数±标准差进行统计描述；统计推断时计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中干预组有3例、对照组有1例患者因转院或死亡未能完成全部试验，将其视为脱落样本。结果显示：干预组患者谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率比较（±s）

表1 两组患者谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间、住ICU时间、VAP发生率比较（±s）

项目 对照组 （n=64例）干预组 （n=62例） t/x2值 P值谵妄的发生率（%，例） 31.25（20） 14.52（9） 4.977 0.03谵妄持续时间（天） 5.67±1.34 3.21±1.45 6.608 0.02机械通气时间（小时） 220.13±47.34 197.81±37.56 2.926 0.04住ICU时间（天） 12.06±2.00 11.15±1.56 2.868 0.03 VAP发生率（‰，例） 13.58（8） 1.97（1） 4.521 0.03

3 讨 论

3.1 做好谵妄评估管理，尽早识别干预

早期、准确的进行谵妄的评估及时识别及干预治疗、疗效随访、预后判断均具有重要的意义。2018年美国成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、约束及睡眠中断的管理指南提出，对成年重症患者应定期使用有效可靠的评估工具常规对其进行谵妄监测，尽早识别谵妄并及时纠正导致谵妄的可能致病因素[1]。有研究显示[1]，由护士主导定期进行谵妄评估可使评估准确性由56%提升至95%，同时还能发现更多的谵妄患者，尤其是抑制型谵妄患者。

3.2 非药物集束化护理干预能有效降低谵妄发生率

有Meta分析[2]显示多因素非药物干预可使干预组患者谵妄发生率较对照组降低53%，本研究应用非药物集束化护理干预策略对ICU机械通气患者进行干预，结果表明：患者谵妄发生率低于对照组，且缩短了患者谵妄持续时间、 减少了机械通气时间及住ICU时间、降低了患者VAP发生率。

早期运动可以促进肢体血液循环，增强躯体器官功能，还可降低谵妄的发生率和缩短谵妄的持续时间，已成为谵妄患者非药物集束化管理策略中的一项重要措施。谵妄是一种急性脑功能损害，对患者近期和远期预后都存在着严重影响，即使在谵妄症状消失后，仍会遗留认知功能障碍。因此对谵妄患者通过认知训练进行脑功能锻炼也就尤为重要。国内外研究显示[3.4]，对入住ICU的患者第一天即开始进行认知训练，能改善患者认知功能，降低患者谵妄的发生率。研究显示[5]，超50%的ICU患者会发生睡眠障碍，影响机体免疫、呼吸和认知功能，增加患者焦虑和压力等不良情绪，造成谵妄的发生，促使睡眠-觉醒周期正常化，维持患者正常生物节律，避免睡眠剥夺可预防谵妄的发生。孙丽华等[6]认为提高机械通气患者睡眠质量及加强认知训练对于减少谵妄发生的潜在危险因素有良好效果，能预防谵妄的发生。

4 小 结

谵妄是影响重症患者预后的独立危险因素，ICU谵妄的发生是多因素相互作用的结果，采取有效的预防策略可减少其危害。护士作为患者住院期间的直接照护者和观察者，在ICU谵妄的管理中发挥关键作用。本研究对ICU机械通气患者实施非药物集束化护理干预的效果较好，为ICU谵妄非药物集束化护理干预提供了一定循证依据，证实此方案值得在临床上推广应用。