经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床研究

顾宏,阮汝娟,卢小冬

胆囊结石是临床多发胆囊疾病，结石长时间刺激可损伤胆囊黏膜，通常伴有慢性胆囊炎，严重影响患者生命健康[1]。现阶段，临床多采取手术切除治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，腹腔镜手术因创伤小、失血量少、恢复快等优势成为最佳术式。但腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有操作间接性特点，造成胆囊三角及胆囊管剥离难度增加，可能导致相关并发症发生。相关研究表明，手术入路途径对胆囊三角解剖和手术安全性及手术效果具有较大影响[2]。既往临床通常采取胆囊三角解剖入路，但极易出现解剖不当现象，导致胆道损伤等情况发生，尤其是术中发现伴有胆囊三角粘连时，并发症发生风险大幅度增加。近年来，经胆囊后三角解剖入路逐渐应用于LC治疗中，具有操作简便、易于掌握等特点，并取得一定临床效果，成为临床研究热点。本研究选取我院80例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者进行分组探讨，以研究经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准同意，选取2014年6月至2016年7月80例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者，其中男48例，女32例，年龄26～62岁，平均年龄(42.2±7.1)岁；病程0.5～5年，平均病程(1.8±0.6)年；结石直径0.3～3.6 cm，平均直径(2.2±0.5)cm；胆囊三角粘连情况：无粘连36例，粘连44例。按照随机数字表法分为两组，各40例。两组年龄、性别、胆囊三角粘连情况、病程等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 ①患者经CT或超声等影像学检查确诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎；②具备腹腔镜手术指征；③患者及家属均知情，签订知情承诺书。

1.2.2 排除标准 ①伴有肝内胆管结石、胆总管结石或黄疸者；②存在严重凝血功能障碍、心脑血管疾病者；③心肝肾等重要脏器严重功能异常者；④接受免疫抑制剂治疗者；⑤伴有恶性肿瘤疾病者；⑥存在LC手术禁忌或无法耐受手术者；⑦妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

两组均采取气管插管，实施全身麻醉，组建二氧化碳(CO2)气腹(12～14 mmHg)，行三孔法LC术。

1.3.1 对照组 采取经胆囊三角解剖入路，置入腹腔镜，探查腹腔、胆囊等情况，尤其注意胆囊三角粘连情况，若存在粘连，则实施三孔法操作，进行机械分离，显露肝门及胆囊三角部位，经胆囊三角入路，将胆囊管、胆囊动脉准确分离，夹闭胆囊管，切除、剥离胆囊。术后根据实际情况留置引流管，持续1～2 d，参考患者恢复情况考虑拔除时间。

1.3.2 观察组 采取经胆囊后三角解剖入路，置入操作器械(腹腔镜等)，首先对腹腔情况进行详细探查，之后确定胆囊三角粘连情况。确定胆总管窗及肝十二指肠韧带走向，准确评估、判断手术风险。明确胆囊壶腹部位置，并对其进行左上牵拉反转，促使胆囊后三角区充分显现，经胆囊底体交界位置后缘，采用电凝钩(向胆囊管、胆囊壶腹部方向)直至胆总管上段(0.5 cm左右)位置将浆膜切开，对胆囊后三角相关组织实施钝性解剖，显露胆囊管大致轮廓及胆囊壶腹部，对相关特殊结构(如胆囊后支动脉等)进行精准处理后，向右下牵拉壶腹部，促使Calot三角显露出来，于壶腹部作一个切口，将Calot三角内浆膜层分离后穿通前后三角，明确胆总管、肝总管、胆囊管相互之间关系，胆囊管离断后夹闭，敞开胆囊三角，切除胆囊。

1.3.3 血清因子检测方法 抽取3 mL空腹静脉血，采用美国贝克曼库尔特公司提供的离心机进行离心处理，转速3 000 r/min，持续时间10 min，取血清。血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测，试剂盒由武汉默沙克生物科技有限公司提供，操作过程、步骤严格遵循试剂盒说明书；血清C反应蛋白(CRP)采用免疫比浊法检测，试剂盒由苏州吉玛基因股份有限公司提供，操作过程、步骤严格遵循试剂盒说明书。

1.4 观察指标

①手术情况，包括手术用时、失血量、中转开腹发生率。②术后恢复情况，包括疼痛(VAS)评分、肠功能恢复时间、住院天数，其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)进行判定，0～10分，得分越高，则表明疼痛越严重。③并发症发生情况，包括出血、胆道损伤、胆漏等情况。④相关血清因子，两组术前、术后24 h血清TNF-α、IL-6、CRP水平。⑤生活质量，两组术前、术后3个月采用简明健康状况量表(SF-36)进行判定，选取生理职能、总体健康、躯体疼痛、社会功能4个维度，每个维度，0～100分，得分越低，则表明生活质量越差。

1.5 统计学方法

运用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以n(%)表示，采用2检验。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验；两组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组胆囊三角无粘连者手术用时、失血量无明显差异(P>0.05)；观察组胆囊三角粘连者手术用时短于对照组胆囊三角粘连患者，失血量少于对照组胆囊三角粘连者(P<0.05)，见表2。两组胆囊三角无粘连者均无中转开腹发生，观察组胆囊三角粘连者中转开腹发生率为0.0%(0/23)，低于对照组胆囊三角粘连者的9.5%(2/21)，但差异无统计学意义(2=2.295，P=0.130)。

表2 两组手术情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组粘连者比较，#P<0.05

2.2 术后恢复情况

两组胆囊三角无粘连者术后VAS评分、肠功能恢复时间、住院时间无明显差异(P>0.05)；观察组胆囊三角粘连者术后VAS评分低于对照组胆囊三角粘连者，肠功能恢复时间、住院时间短于对照组胆囊三角粘连者(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与同组粘连者比较，#P<0.05

2.3 并发症发生情况

观察组并发症发生率(2.50%)较对照组(12.50%)低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，连续校正2=1.622，P=0.203

2.4 相关血清因子

术后24 h，两组血清TNF-α、IL-6、CRP水平较术前升高，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5 生活质量

术后3个月，两组SF-36各维度评分较术前升高，且观察组较对照组高(P<0.05)，见表6。

表5 两组相关血清因子水平比较

注：与同组术前相比，*P<0.05

表6 两组生活质量评分比较分)

注：与同组术前相比，*P<0.05

3 讨论

LC术不仅具有微创优势，还具有确切疗效，获临床广泛认可[3]。大量临床实践表明，LC术成功的关键之处在于明确胆总管、肝总管、胆囊管位置，并成功分离[4-5]。而LC术中操作空间相对狭小，导致立体感较差，加之其操作方式属于非直接接触，若胆囊Calot三角解剖组织结构模糊，且解剖入路选择欠佳，则极易出现并发症，胆道损伤较为常见，发生率高达0.2%～0.6%，具有严重后果，后续处理、治疗难度大[6]。因此，临床针对胆囊管结石伴慢性胆囊炎患者采取LC术治疗时，需在明确胆囊Calot三角解剖组织结构基础上，选择适当入路进行合理解剖，以降低胆管损伤风险，保障手术安全性及手术效果。

胆囊三角解剖入路是LC常用手术入路途径，术中无法避开胆囊动脉，分离难度较大，过程中可能导致胆管或血管损伤，从而增加术后出血、胆管损伤发生风险，不利于术后恢复[7]。牛四明[8]研究中针对胆囊结石伴慢性胆囊炎患者采取胆囊后三角入路，结果显示，术后无轻微出血、胆管损伤等并发症发生。经胆囊后三角解剖入路具有以下优势：①可清晰显示“三管一壶腹”，利于术中显露胆囊管，降低处理难度，且因胆囊后三角位置较为恒定，变异性不大，分离难度低，即使胆囊三角区域出现粘连、充血水肿等情况，仅需紧贴胆囊壶腹后壁实施解剖处理，打开胆囊壶腹，便仍可有效辨别“三管一壶腹”之间解剖组织关系[9-10]；②胆囊后三角具有较大解剖空间，胆囊浆膜下方动脉分布相对较少，可在保障视野清晰基础上，减少解剖过程中出血量，且胆囊后三角受炎性改变影响程度较轻，加之其部位组织相对疏松，便于分离[11]；③若胆囊三角存在粘连、充血水肿等情况，导致胆囊三角无法有效辨认，严重影响解剖过程。而胆囊Hartmann袋膨大部通常突向外下方，经胆囊后三角解剖入路，可充分辨认胆囊壶腹Hartmann袋，进而准确判断胆囊壶腹-胆囊管移行象鼻征，有助于保障解剖过程顺利完成[12-13]。本研究结果显示，两组胆囊三角无粘连者手术用时、失血量、术后VAS评分、肠功能恢复时间、住院时间无明显差异(P>0.05)，经胆囊后三角解剖入路不影响胆囊三角无粘连者手术情况及术后恢复。本研究结果还显示，观察组胆囊三角粘连者手术用时、肠功能恢复时间、住院天数短于对照组胆囊三角粘连者，失血量、术后VAS评分低于对照组胆囊三角粘连者(P<0.05)，且无中转开腹发生，可见胆囊结石伴慢性胆囊炎患者应用经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗，可显著优化胆囊三角粘连者手术情况，减轻其疼痛程度，加快其术后恢复，还可有效避免或减少中转开腹情况发生。同时，本研究结果表明，观察组并发症发生率仅为2.50%，可见经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术并发症少。

临床证实，胆囊切除术后，机体可出现炎症应激反应，影响术后恢复及预后改善[14]。研究表明，TNF-α作为局部或全身炎症反应早期重要细胞因子之一，可有效反映炎症反应发生情况[15]。IL-6属于机体对组织感染或损伤应答反应中的主要介质，临床实践表明外科手术后多数患者IL-6存在显著升高现象[16-17]。CRP是一种急性时相蛋白，若机体出现感染或创伤，导致炎性因子大量产生，可迅速加快CRP合成[18]。本研究结果显示，观察组术后24 h血清TNF-α、IL-6、CRP水平低于对照组(P<0.05)，可见经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术可显著减轻炎症应激反应。本研究结果还显示，观察组术后3个月SF-36各维度评分高于对照组(P<0.05)，可见经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术可显著提高胆囊结石伴慢性胆囊炎患者生活质量。

需注意的是，经胆囊后三角解剖入路行LC时，应重视和掌握以下事项及技巧：①胆囊三角区重度粘连、解剖紊乱者，应采取胆囊前后三角联合解剖、贯通分离方案，总体以胆囊后三角入路为主、前三角为辅[19]；②若术中疑有胆总管占位、胆管损伤及解剖关系不清者，则应果断于术中选择胆总管造影进行判断；③若出现胆壶腹部重度水肿、胆囊三角区严重粘连、无法控制的出血、无法完全清晰分离胆囊三角及继续分离困难等现象，则应实时中转开腹，避免发生致命性并发症[20]；④若术中分离胆囊三角上方区域时出血，则需于出血处近端采用电凝钩尖端适度压迫，于直视条件下电凝，以止血；若胆囊三角危险区域出血，则应迅速更换分离钳，夹住出血处(适宜力度)数分钟，止血后将积血吸尽，使术野暴露，再根据实际情况施夹或电凝，若上述情况止血无效或出血位置与重要结构组织密切相连，则应中转为开腹手术[21]。

综上可知，胆囊结石伴慢性胆囊炎患者应用经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗，可显著优化胆囊三角粘连者手术情况，减轻其疼痛程度，加快其术后恢复，还可减轻炎性应激反应，且并发症少，生活质量较高。但本研究样本选取量较少，随访时间相对较短，需合理增加样本量及随访时间，以对其预后改善情况作进一步分析与探究。