不同血管通路对长期维持血液透析患者透析充分性及营养状况的影响

张 琳 刘俊英

（1、火箭军第66 基地医院，471003；2、河南科技大学第一附属医院，河南 洛阳471003）

血液透析是目前临床上慢性肾脏疾病终末期的替代疗法，能够有效纠正电解质紊乱及酸碱失衡问题，延长患者的生存期。但相关研究指出[1]，血透患者透析治疗效果、生活质量均与血管通路的选择有密切关系，因为合理、有效的血管通路能够减少相关并发症发生，提高体内毒素清除效果。当前临床中，常用的血管通路有颈内静脉带涤纶套隧道导管（CTC）与自体动静脉内瘘（AVF），现为对比分析CTC、AVF 两种血管通路对长期维持血液透析患者透析充分性及营养状况的影响差异，特选择57 例血液透析患者进行随机对照试验，具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选标准：（1）均为终末期慢性肾脏疾病患者，现病情稳定；（2）每周接受8～12h、疗程6 个月以上的维持性血液透析治疗；（3）自愿参加研究，签订同意书。

排除标准：（1）存在血透治疗禁忌证；（2）伴凝血功能障碍、恶性肿瘤或感染性疾病；（3）不配合研究者。

收集我科2014 年2 月至2016 年2 月57 例血液透析患者为研究对象，根据随机抽签法将患者分为对照组（n=28）与实验组（n=29），对照组：16 例男，12 例女，年龄38-64 岁之间，平均（54.24±9.66）岁，其中7 例患者原发病为糖尿病肾病，6 例为高血压肾病、8 例慢性肾小球肾炎、1 例多囊肾，6 例其他；实验组：15 例男，14 例女，年龄40-68 岁之间，平均（55.06±9.23）岁，其中9 例患者原发病为糖尿病肾病，5 例为高血压肾病、7 例慢性肾小球肾炎、2 例多囊肾，6 例其他。两组基本情况经对比，无显著的差异（P>0.05）。

1.2 方 法

两组患者均积极治疗原发疾病，并在此基础上进行血液透析治疗。治疗前均进行血管超声检查以了解病人造瘘血管状况。

对照组选择CTC 为血透通路，首选右侧颈内静脉作为穿刺点，应用撕脱型扩张器置管法建立皮下隧道置入透析导管，用导管自带的涤纶套封闭皮肤入口及缝隙，且将涤纶套固定在距离皮肤出口处2-3 cm。

实验组选择AVF 血透通路，（1）患者取坐位，穿刺侧上肢外展；（2）先标记动静脉走行，再常规消毒皮肤、局部麻醉；（3）术者于头静脉-桡动脉处纵向切开皮肤长约4cm，用止血钳仔细分离皮下组织，找到头静脉并对其游离2cm；（4）术者轻触患者桡动脉搏动处，用血管钳游离桡动脉1cm 左右，结扎分支血管；（5）检查头静脉有无扭曲，夹闭近心端分支，并结扎远心端；（6）根据患者实际情况以端侧吻合或端端吻合的方式进行动静脉吻合。通路建立后6-8周，待造瘘成熟后方可应用。

两组均使用德国费森尤斯的4008 S 血液透析机及F60 聚砜膜高通量透析器（膜面积1.6m2）。每周透析2-3 次，每次3-4h，以碳酸氢盐为透析液，设置血流量为180-300mL/min，透析液流量为500mL/min。

每次进行血液透析时，先应用碘伏消毒动静脉接头、隧道口，打开肝素帽，把封管的肝素抽取后开始进行透析。在血透过程中根据病人实际情况可遵医嘱适当给予低分子肝素抗凝，并用无菌纱布将血管通路包裹。血液透析结束时，用肝素封管。两组均持续血液透析治疗1 年。

1.3 观察指标

（1）血透治疗1 年后，比较两组尿素清除指数（KT/V）、尿素清除率（URR）的差异。其中，KT/V=-In（透析后尿素氮值/透析前尿素氮值-0.008×透析时间）+（4+3.5R）×（透析超滤量/透析后干体质量）。URR=1-透析后尿素氮值/透析前尿素氮值。（2）于血透前后，检测两组患者相关营养指标（ALB、PA）变化情况并进行比较；（3）比较两组在血透治疗1 年内相关血透并发症发生情况，包括栓塞、感染、内瘘功能丧失、血流量不足等。

1.4 统计学方法

用SPSS19.0 软件包进行数据分析，计数数据予以χ2检验，计量数据予以独立样本经t 检验。P<0.05说明差异具统计学意义。

2 结 果

2.1 两组KT/V、URR 值比较

透析1 年后，实验组KT/V 值、URR 值均较对照组要高，差异明显（P<0.05），见表1。

2.2 两组透析前后相关营养指标比较

透析前，两组ALB、PA 检测值对比无明显的差异性（P>0.05），透析1 年后，两组患者的ALB、PA 检测值均有所下降，但与治疗前相比无统计学意义（P>0.05），且组间差异也不明显（P>0.05），见表2。

2.3 两组并发症几率比较

实验组发生1 例感染，对照组发生4 例感染、2例栓塞。实验组并发症发生几率3.45%（1/29），较对照组的21.43%（6/28）要低，差异明显（χ2=4.275，P=0.039）。

表1 两组KT/V、URR 值比较（±s）

表1 两组KT/V、URR 值比较（±s）

组别实验组对照组t 值P 值例数（n）29 29 KT/V（%）1.59±0.09 1.24±0.17 10.017 0.000 URR（%）66.07±3.14 51.20±3.75 16.252 0.000

表2 两组透析前后相关营养指标比较（±s）

表2 两组透析前后相关营养指标比较（±s）

组别例数（n）ALB（g/L） PA（mg/L）实验组对照组t 值P 值29 29透析前36.18±2.65 37.53±3.39 1.674 0.100透析1 年后35.48±4.63 33.14±5.45 1.756 0.085透析前268.24±6.23 269.58±5.47 0.857 0.395透析1 年后260.58±13.25 265.69±8.96 1.698 0.095

3 讨 论

相关临床研究指出[2]，选择安全、有效的血管通路是保证血透治疗顺利进行操作的基础。相关指南也指出，血管通路的建立必须要满足3 个条件[3-4]，（1）在确保血流量充足的前提下，能够重复建立血液循环；（2）可长期应用；（3）相关透析并发症少。目前临床上，常见的血管通路有CTC、AVF 等，其中CTC 操作简单，无需进行穿刺，建立后即可使用，且具有创伤小，舒适度高等特点。然而，该通路在实际临床中还是有不足之处的，例如：血管内容易出现血栓形成或导管外有血管鞘形成，均能够造成血流量减少，进而诱发栓塞、感染等导管相关性并发症，被迫终止血透治疗。而AVF 是通过人工方式将皮下距离相近的桡动脉、头静脉联结起来形成体内动静脉直通管道，有效增加了浅表静脉的血流量，减少相关并发症发生[5]，且AVF 具有伤口自动愈合、可重复穿刺、应用时间长等优点。

本研究经对比分析也发现，两组ALB、PA 值透析前后均无明显变化，提示AVF、CTC 均不会影响患者的营养状况。另外，选用AVF 的实验组其KT/V值、URR 值均显著高于使用CTC 的对照组，且相关并发症发生率也低于对照组，提示与CTC 相比，AVF 在血液透析治疗中的透析效果更好，安全性更高，可作为建立透析通路的理想选择。这主要是因为AVF 血管通路在动静脉内瘘建立后无需与体外的导管相连，这既可减少感染的几率，又可避免导管因脱落而出现大出血等不良事件。

总之，与CTC 相比，AVF 在血液透析治疗中的透析效果更好，安全性更高，可作为建立透析通路的理想选择。