胃底曲张静脉内镜下组织胶注射治疗并发大面积脾梗死1例

杨梅 张文 吕成娇 许威

患者男性，64岁，主因“食管胃底曲张静脉内镜下治疗后复诊”于2018年9月28日入院。患者于8年前发现有HBV感染，就诊于当地医院，曾给予口服阿德福韦酯片6年，后口服恩替卡韦片抗病毒治疗至今。曾于2017年9月25日因呕血来我科住院治疗，行内镜下胃底曲张静脉组织胶注射治疗后止血成功，恢复可。后自2017年10月27日至2018年7月16日于我院先后行4次内镜下套扎及硬化剂注射治疗，治疗过程顺利，恢复可。

入院后当日复查胃镜：胃底静脉曲张组织胶局部治疗后，局部黏膜发白发硬，仍有三条曲张静脉隆起，最大直径约1.0 cm，患者食管胃底仍有残余曲张静脉，再次行内镜下治疗：在胃底分点用一次性硬化针对靶静脉内予以聚桂醇+组织胶+聚桂醇注射治疗(共3点)，注射后立即发现胃底和胃体大弯侧黏膜出现广泛淤青紫红色改变(见图1A)，因原因不明未作特殊处理，后对食管曲张静脉进行套扎4环，共用组织胶2.5 mL，聚桂醇40 mL。患者术后当日即出现严重恶心、呕吐咖啡样物质、发热(体温维持在37.1℃～38.3℃)、剑突下和左侧腹痛，因不除外术后曲张静脉出血，于术后次日复查胃镜发现胃底和胃体中上部大弯侧广泛弥漫性充血糜烂，上覆暗红色血痂，胃体下部散在花斑样充血水肿，无活动性出血(见图1B、1C)，考虑患者腹痛、发热等症状与内镜下曲张静脉治疗后胃底体黏膜缺血性损伤有关，给予止血、舒普深预防感染、抑制胃酸、营养治疗等药物治疗后未再呕吐咖啡样物质，但患者仍有持续左上腹痛，伴间断发热，体温最高达38.7℃，伴顽固性呃逆，且呃逆后腹痛加重，化验提示血小板逐渐升高，于10月6日行腹部彩超：脾脏实质回声不均匀，可见多个片状低回声区，边界模糊，脾门静脉内经约1.0 cm。10月7日行腹部增强CT检查(见图2)：脾脏密度欠均匀，考虑梗死，脾动脉、脾静脉内栓子形成。脾梗死诊断明确，患者术后反应均与脾梗死有关，鉴于患者既往肝硬化病史，凝血功能差，并有食管胃底曲张静脉出血史，一旦出现出血性病变，后果严重甚至致命，因此在权衡利弊后决定不给予抗凝或溶栓治疗，继续给予舒普深预防感染、营养及止痛等对症支持治疗。经治疗11 d后患者呃逆逐渐减轻，腹痛较前明显好转，逐渐恢复进半流食。继续原有治疗后患者未再呃逆、腹痛、发热等，饮食逐渐增多，体力逐渐好转，血红蛋白逐渐升高，偶有腹胀，病情稳定于11月13日出院。

A：胃底组织胶注射治疗后出现广泛淤青紫红色改变；B-C：胃底和胃体中上部大弯侧广泛弥漫性充血糜烂，上覆暗红色血痂

图1患者胃镜变化

A：胃底、胃体与脾门、脾脏上极紧邻，分界不清；B：脾动脉、脾静脉内栓子形成；C：脾脏密度不均

图2患者内镜下组织胶注射+套扎治疗后腹部增强CT

2018年12月23日随访：患者近期饮食可，偶有剑突下隐痛，复查胃镜：胃底和胃体上部大弯侧和后壁见溃疡较前变小，上覆黄绿色厚苔，周围黏膜水肿较前减轻，明显充血并增生。复查肝胆胰脾彩超较前变化不明显。复查肝功能未见明显异常。血常规：血红蛋白：111 g/L，血小板：239×109/L。2019年6月7日随访患者无明显不适，复查血常规、肝功能较前变化不明显。

讨论肝硬化患者的食管胃底曲张静脉破裂出血是导致死亡的重要原因，针对胃底静脉曲张，组织胶注射治疗为主流治疗方法[1]。临床常采用“三明治”注射方法，其并发症包括远端异位栓塞(如脾静脉、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉等)、近期发生排胶出血、深溃疡、脓毒血症等风险[1-2]，其中异位栓塞危害最大。

异位栓塞的确切发生率尚不清楚，Yujen Tseng报道[3]了在652例内镜下注射组织胶的胃静脉曲张患者中，有5例发生异位栓塞，包括2例脑栓塞、1例脾栓塞、1例肺栓塞和1例肠系膜静脉栓塞。Takahiro Sato等[4]在用组织胶注射方法治疗129例胃静脉曲张患者后，有3例发生了栓塞性并发症，包括2例脾栓塞和1例肺栓塞。经过中国知网查询，国内报道胃曲张静脉组织胶注射后并发脾梗死的详细病例报道仅有1例[5]，经过保守治疗恢复良好。

发生异位栓塞的机制目前尚不明确，其风险与注射的胶水量、注射速率和胃曲张静脉的直径大小均相关。目前已知的是大面积曲张静脉伴高血流速度常与胃肾分流、脾肾分流相关，具有较高的异位栓塞风险[6, 7]，栓塞剂的迁移通常遵循一个复杂的路径，从胃静脉曲张通过胃肾分流或脾肾分流到下腔静脉、右心房，进入肺循环系统。因此，在大多数情况下，肺动脉滤过栓塞剂而发生栓塞；然而，在房间隔缺损、卵圆孔未闭或肺动静脉分流的患者中，可能发生胶粒进入体循环，滞留在脑、脾脏或冠状动脉内，造成相应位置的栓塞[7]。该患者腹部增强CT结果，未见胃肾分流或脾肾分流，也没有发生肺动脉栓塞，排除了这种可能性。

本患者发生脾梗死的原因不明，具体分析，一种可能是由于患者胃底静脉曲张较严重，因注射压力高或曲张静脉内压力高，注射剂通过门静脉系统返流所致；另一种可能是，患者胃底体与增大的脾门部分界不清，不排除注射针穿透胃壁，组织胶注射入脾动脉而造成脾梗死的可能。幸运的是，该患者在经过积极内科保守治疗后，目前恢复良好，作为并发症发生的脾梗死发挥了部分脾栓塞的介入手术的效果，患者脾功能亢进引起的三系减少明显改善，门脉高压也有所减轻。

结合该病例，有如下经验教训：1.在行胃底曲张静脉组织胶注射治疗前，最好能完善腹部增强CT和门脉血管重建明确分流道，对于有胃肾分流、脾肾分流或其他门体分流的患者，不应直接内镜下栓塞，而应该选择TIPS、经静脉球囊闭塞(BRTO)或外科手术治疗。2.在内镜曲张静脉组织胶注射治疗后出现发热、剧烈腹痛的患者中，应怀疑脾梗死，同时及时完善检查以明确诊断。3.一旦并发脾梗死，应积极预防感染、退热、止痛、营养支持等对症治疗，如不发生感染或诱发肝硬化的其他并发症，一般多能恢复。