慢性乙型肝炎发病过程中CD4 T细胞并非单纯 “细胞毒”作用

程浩 王艳

T细胞在慢性乙型肝炎(CHB)的免疫发病机制中的重要作用众所周知。虽然近年的相关研究主要集中在CD8 T细胞耗竭在慢性乙型肝炎发病机制中的作用，但自20世纪80年代开始，很多学者持续关注CD4 T细胞在宿主免疫中发挥的多种关键作用，包括CD4 T细胞促进B细胞成熟并产生抗体、诱导粒细胞趋化、通过CD40/CD40L相互作用参与抗原递呈细胞活化，以及在特定转录因子和细胞因子调控下，分化为功能不同的亚群(包括产生IFNγ/IL-12的Th1细胞，主要产生IL-4的Th2细胞，依赖于转录因子RORγT产生IL-17/IL-21的Th17细胞和依赖于转录因子FoxP3的T-reg细胞)，尤其在参与CD8 T细胞介导的HBV免疫反应中发挥了举足轻重的作用。

对于CD4 T细胞在乙型肝炎病毒(HBV)慢性感染发病过程中的功能，多个科学家团队历经多年，通过很多的临床和基础研究，深入了解CD4 T细胞在CHB发病过程中并非一概“细胞毒”作用，而是更为精细的分工和调控，参与CHB的疾病发展和临床预后。2006年Wedemeyer等对76例病毒性肝炎患者穿孔素阳性CD4+ T细胞进行检测。结果显示，穿孔素阳性的CD4 T细胞的表达与年龄、穿孔素阳性CD8 T细胞和穿孔素阳性CD4- / CD8-淋巴样细胞存在显著相关性，与肝脏炎症反应和不良疾病结局均有关。业内更多关注CD4 T在慢性病毒性肝炎发病过程中通过穿孔素发挥的细胞毒作用。Racanelli等发现天然Treg可诱导CD4+ T细胞分化为诱导型Treg细胞(具有传染性耐受/连锁性抑制效应)。而外周Treg细胞的产生可能依赖于细胞因子IL-2。但Treg如何使肝炎病毒宿主在免疫应答过程中获益并不十分清晰。在慢性肝炎长期免疫应答过程中，究竟Treg更多通过上调CD8 T活性诱导细胞凋亡还是最终抑制效应细胞活性尚有争议。

2011年中国学者发出自己的声音。Zhou等对72例CHB患者、27例HBV携带者、8例急性乙型肝炎(AHB)患者和26例健康对照进行血浆sIL-6R水平和外周血CD4 +IL-6R+ T细胞检测和研究。该研究首次提出不同细胞因子(IL-6)诱导的不同亚群CD4 T细胞(CD4 + IL-6R + T细胞)功能不同，可能与乙型肝炎病毒慢性感染的不同临床阶段相关。另一项研究结果显示CHB患者T细胞增殖水平降低，IFN-γ和IL-10水平升高；循环Treg细胞数量增加，CD4 T细胞PD-1表达和细胞毒T淋巴细胞相关抗原4的表达均上调；循环HBeAg可能参与调控CHB患者病毒特异性的T细胞功能下降；但T细胞检测与CHB临床不同免疫表型之间的相关性并未找到有利支持证据。

中国学者邓国宏教授团队通过对68例慢性HBV感染且ALT<2倍正常上限的患者和28例乙型肝炎急性发作患者的HBV特异性CD4 T细胞进行分析，根据研究结果首次提出CD4 T细胞不同分工的TNF-α/IFN-γ HBV特异性CD4 T细胞稳态及相互转化与临床疾病状态相关(图1)。这是CHB领域关于CD4 T细胞功能研究的重要研究结果，为未来对进一步深入理解CHB的免疫机制奠定了不可或缺的基础。

该研究应用一组针对CD4 T细胞的HLA限制性抗原决定簇对包括核心(HBc)抗原和表面(HBs)抗原的HBV多肽进行了分析。既往曾有研究显示，在急性HBV感染患者发生HBeAg和HBsAg血清学转换的过程中，针对HBcAg和HBeAg的CD4 T细胞应答上调，提示针对这些蛋白的特异性T细胞对于病毒消除至关重要。但如果CHB患者未能产生针对HBc/HBs特异性T细胞的有效应答，将会导致患者感染持续慢性化。CHB患者队列中，高病毒载量的HBeAg阳性患者体内特异性CD4 T细胞过高表达TNFα；而表达IFNγ的HBV特异性CD4 T细胞则在病毒清除阶段(HBeAg血清转化和 HBsAg消失)的患者中显著上调。同时，HBsAg水平与针对HBs特异性表达IFNγ的CD4 T细胞呈负相关。与巨细胞病毒感染和细菌感染类似，HBV清除过程亦伴随着表达IFNγ的抗原特异性CD4 T细胞的数量和比例的升高。

图1 慢性乙型肝炎感染中CD4 T细胞表型

众所周知，CHB病程中发生肝脏炎症活化可能有助于HBsAg发生血清学消失，因此目前许多研究把停用核苷酸及核苷类似物(NA)治疗后所导致的临床复发作为一种潜在的治疗策略，但很可能由于炎症反应的不可控而导致肝衰竭。值得关注的是，本项研究发现，在NA抗病毒治疗前肝脏炎症反应程度严重的患者TNFα+病毒特异性CD4 T细胞应答显著上调，且随着NA抗病毒治疗的开始，TNFα+病毒特异性CD4 T细胞显著下降。同时，最终获得HBsAg消失的患者检测到表达IFNγ的病毒特异性CD4 T细胞应答上调。这些研究结果与以往关于活动性乙肝患者血清中TNFα高表达的结果相印证，再次表明TNFα可能参与肝损伤和肝脏免疫病理过程。另外，在获得HBeAg和HBsAg 血清学转换的患者体内定期复查均可检测到TNFα/ IFNγ双表达和单纯表达IFNγ的CD4T细胞，证实病毒清除过程可能与产生TNFα的病毒特异性CD4 T细胞转换为产生IFNγ的病毒特异性CD4 T细胞有关(见图1)。两种亚群均表达谱系特异性转录因子，而IL-21、T-bet和RORγT表达水平的差异可能与CD4T细胞向Th1和Th17分化相关。 当然，仍需要进一步的研究来全面诠释阐明这一过程，同时，转录因子表达谱与单纯表达TNFα的CD4T细胞的相关性也需要进一步的研究验证

目前，T细胞分化调控细胞因子应答继而可能改善患者炎症反应(TNFα主导)获得病毒清除(IFNγ主导)这一理念在CHB病理学和治疗学方面的重要性并未得到足够重视。更多关注抗病毒免疫应答过程中CD4 T细胞分化通路以及其与下游CD8 T细胞、B细胞和固有细胞之间的相互作用。未来期待对CHB患者肝内CD4 T细胞的相关检测和实验，期待对初治患者和抗病毒治疗患者长期随访的动态监测数据，更期待针对患者的治疗方案能够上调CD4 T细胞的T-bet表达，促进IL-21产生，进而增强病毒特异性CD8 T细胞应答能力，为最终治愈HBV助力。