肝硬化失代偿期患者行宫腔镜手术的安全性

李秀兰 刘青 冉冉

肝硬化失代偿期是各种慢性肝病的终末期改变，可出现肝功能减退及门静脉高压[1，2]。因肝脏功能存在不同程度的损伤，患者凝血功能异常、免疫功能低下，行宫腔镜手术的风险有多大，围手术期如何处理，目前的研究尚少。本研究探讨肝硬化失代偿期患者行宫腔镜手术的可行性与临床效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析北京佑安医院2012年10月至2018年12月45例肝硬化失代偿期患者行宫腔镜手术的临床资料，45例患者年龄32～72岁，平均(56.22±8.52)岁，其中>50岁35例，均因异常子宫出血、绝经后阴道出血或子宫内膜增厚等行宫腔镜手术。根据肝病病史、肝功能障碍和门脉高压症等临床表现，结合影像学或肝脏活组织检查诊断为肝硬化；因伴有消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝性脑病等并发症被确诊为肝硬化失代偿期[2]。按照Child-Pugh分级，A 级22例，B级21例，C级2例。术前已有腹水22例，伴有肝性脑病1例。术前肝储备吲哚氰绿代谢试验15 min滞留率为 4.7%～78.7%，平均(32.12±20.31)%。绝经期患者34例，其中体检发现子宫内膜增厚6例，绝经后阴道出血28例。非绝经期患者11例，临床表现为阴道不规则出血9例，经量增多2例，妊娠组织残留突发阴道大量出血1例(术前出血量2 000 mL)。

二、方法

常规完善各项术前检查，结合患者病史、肝胆B超、凝血功能及肝肾功能、肝功能储备等检查充分评估患者手术耐受性和肝硬化严重程度。肝功能异常者给予保肝对症治疗，通过输悬浮红细胞、血小板、血浆、纤维蛋白原纠正贫血及凝血功能，使血红蛋白达70 g/L、血小板50×109/L、纤维蛋白原1 g/L以上，术前半小时给予二代头孢预防感染，均静脉麻醉[3,4]。采用德国WOLF宫腔镜，先行宫腔镜检查，如果宫腔、宫颈管形态正常，行诊刮术，选取局部隆起、可疑病变的子宫内膜。宫腔镜检查发现子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤或宫颈管息肉等宫内占位性病变，即刻行子宫内膜息肉、宫颈管息肉或子宫肌瘤等病灶电切术。如凝血功能极差，为预防术后出血，经患者、家属知情同意后，术中同时行诺舒阻抗控制子宫内膜去除术[5]。术后临时给予奥美拉唑40 mg静脉滴注预防消化道出血，如肝功能异常，继续保肝治疗，如发生感染根据药物敏感试验调整抗菌药物。

三、观察指标

手术级别、手术时间、术中出血量、输血、术后住院时间及术后并发症发生情况。监测围手术期的血常规、肝功能、生化及凝血功能等指标。术后1个月门诊随访。

结 果

一、围手术期相关指标结果

45例均行分段诊刮术，同时行黏膜下子宫肌瘤切除术5例，子宫内膜息肉切除术17例，宫颈息肉切除术10例，子宫中隔切除术2例，宫腔粘连松解术1例，妊娠组织残留切除术1例，节育器取出6例，子宫内膜切除术4例。对25例凝血功能差者，术中同时行诺舒阻抗控制子宫内膜去除术。手术均顺利完成，10例因中、重度贫血或凝血功能障碍，术前或术中给予输血治疗，术中均无意外情况发生。2级手术10例，3级手术31例，4级手术4例。手术时间为10～205 min，平均(48.82± 38.40)min，其中1例手术困难，行诺舒手术失败，再次行子宫内膜电切术，导致手术时间长达205 min，术中、术后无并发症发生。术中出血量为2～100 mL，平均(13.18± 35.04)mL；术后住院时间1～13 d，平均(3.78± 3.16)d。术后并发症发生率为13.33%(6/45)，1例感染，头孢曲松钠抗感染治疗12 d后治愈；1例术后1 h出现恶心、呕吐及少量呕血，出血量10 mL，行胃镜检查证实为全麻咽部黏膜被喉罩擦伤，术后呕吐导致破溃出血；2例异常阴道出血，其中1例术后阴道淋漓出血不止，长达1月余，复查时发现为宫颈钳钳夹宫颈所导致的一个创面，长期渗血，未能愈合，再次手术电凝创面后治愈；1例为术后10 h阴道大量出血100 mL，对症止血治疗后好转，术后病理为子宫内膜癌。2例重度腹胀，腹部超声均未提示腹水增多，经短暂禁食，助消化治疗，1 d后均好转。

二、患者手术前、后实验室指标比较

45例肝硬化失代偿期患者白蛋白和血小板术后均较术前显著下降，且差异有统计学意义(均P<0.05)。术后肝酶指标较术前好转，无肝衰竭、肝性脑病发生，考虑与宫腔镜手术创伤较小及围手术期积极保肝有关。见表1。

讨 论

宫腔镜不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高对宫腔内疾病诊断的准确性，是诊断宫腔内病变的金标准，是异常子宫出血诊疗的首选方法[6，7]。刘军等[8]报道，女性肝硬化患者异常子宫出血的发生率高达61%。一项对473例肝病合并异常子宫出血的子宫内膜病理结果分析显示，在绝经期肝硬化失代偿期患者中，子宫内膜癌、非典型增生、子宫内膜息肉的发生率均显著高于肝炎病毒携带者的发生率[9]。

肝硬化患者行手术治疗有较高的风险和病死率。陈桥等[10]报道，肝脏储备功能越差，手术风险越高，ICG 15 min滞留率>40%手术并发症发生率增高；Child A、B、C级患者的手术病死率分别为0～10%、5%～15%、30%～50%；合并肝硬化所致手术风险随手术级别升高而增加；另外，急诊大手术、高龄、手术时间明显延长、需要大量输血等均是手术的高危因素。肝硬化患者手术除可能发生宫腔镜手术并发症，如出血、子宫穿孔、灌流液过量吸收综合征、气体栓塞等[11]；还可能发生肝硬化特殊并发症，如腹水、上消化道出血、感染、肾功能衰竭、肝功能衰竭等[12]。肝功能衰竭是严重术后并发症，病死率高达50%，急诊手术时更易发生。肝硬化失代偿期患者除上述高危因素，还存在不同程度的营养不良，尤其是凝血功能异常、免疫力低下。对此类患者充分做好围手术期准备，给予保护肝脏的药物、维持水、电解质的稳定，通过输悬浮红细胞、血浆、血小板、应用升白药物，纠正贫血、凝血功能异常及白细胞减少，避免使用损伤肝脏的药物，尽量缩短手术时间，预防感染，以降低并发症的风险[13]。本组并发症发生率为13.33%，主要为感染、上消化道出血、腹胀和阴道出血，与患者术前已合并白细胞低、凝血功能障碍、腹水、消化能力差等关系密切，故围手术期需注重预防感染、止血、助消化、保护胃黏膜损伤、保肝等。

表1 45例肝硬化失代偿期患者术前术后实验室指标比较(±s)

凝血功能异常是肝硬化失代偿期患者手术的巨大风险所在，凝血因子合成障碍和脾功能亢进所致的血小板消耗使出血风险明显升高[14]。本组术后血小板、白蛋白均较术前减少，提示手术操作会加重凝血功能障碍，术后发生的1例消化道出血、2例阴道异常出血均为较小的创面，却出血不止，需给予相关止血治疗。因此重视肝硬化失代偿期患者手术出血是手术成败关键之一，根据肝硬化患者的特殊性，对凝血功能异常的25例肝硬化患者术中同时行诺舒阻抗控制子宫内膜去除术[15]，术中、术后出血量显著减少。

肝硬化失代偿期患者由于肝功能障碍，糖原储备能量下降，手术麻醉会引起糖代谢紊乱，在术中、术后易出现严重的低血糖，导致患者迅速进入昏迷状态。因此围手术期要重视营养、代谢的支持[16]。尽量避免肝硬化患者术前术后禁食时间太长，加强血糖的监测，必要时每2小时监测1次血糖，出现低血糖时及时处理。因宫腔镜手术不需肠道准备，禁食时间短，术后注重葡萄糖及电解质的补充，本组无低血糖及电解质紊乱发生。据报道，术后恶心呕吐(PONV)在妇科手术中较为常见，术后恶心的发生率为22%～80%，呕吐的发生率为12%～30%[17]。本组患者PONV发生率也较高，其中1例因剧烈呕吐导致呕血。肝硬化失代偿期患者多合并食管胃底静脉曲张，为避免上消化道出血的发生，PONV发生后，推荐应用5-羟色胺3受体抑制剂，或者术中预防性使用止吐剂。

综上所述，肝硬化失代偿期患者行宫腔镜风险虽较大，但在正确充分的围手术处理下，熟练掌握宫腔镜手术技巧，注重止血，预防感染，肝硬化失代偿患者可以耐受宫腔镜手术。本组例数较少，且为回顾性研究，仅能通过术后并发症的发生率及实验室指标的变化来证实宫腔镜手术的可行性，有待今后不断总结经验，进一步研究手术风险，提高肝硬化失代偿期患者宫腔镜手术的安全性。