经皮穿刺辅助全髋关节置换术的体会

邹 文，朱美忠，陈福灵，胡 杨，何 苗，谭富强，陈 扬，李晓斌*

（重庆市合川区人民医院骨科，重庆 401520）

髋关节是人体的负重，髋关节疾病在关节外科疾病中中占有相当搞得比重。髋关节疾病中有一些需要行髋关节置换。经皮穿刺辅助全髋关节置换术（Superior Percutanously Assisted Total Hip，简称SuperPATH）[1]是近年兴起的一种微创外科技术。我院通过SuperPATH进行微创全髋关节置换术，取得了较好的临床效果。本研究通过分析2019年1月至2019年10月本院收治的25例采用SuperPATH患者的临床资料和另外25例采用传统后外侧入路行全髋关节置换患者的临床资料，探究SuperPATH的优势。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2019年1月～2019年10月期间收治的全髋关节置换患者50例，其中25例采用SuperPATH的临床资料作为研究组，另外25例采用传统后外侧入路行全髋关节置换患者的临床资料作为对照组，研究组患者年龄55--71岁，平均年龄63.7岁，对照组患者年龄53--75岁，平均年龄63.5岁，研究组中股骨颈骨折8例，DDH4例，股骨头坏死11例，类风湿性关节炎2例，男性14例，女性11例，对照组中股骨颈骨折10例，DDH3例，股骨头坏死9例，类风湿性关节炎1例，骨性关节炎2例，男性13例，女性12例。

1.2 手术方法

1.2.1 SuperPATH：

病人采用全身麻醉，腰麻或硬膜外麻醉。侧卧位，常规消毒铺巾，屈髋40～60度，于大转子上方略偏后做一长约6～8厘米直的手术切口，切开皮肤皮下阔筋膜及臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，向前方牵开臀中肌，显露臀小肌及梨状肌，于臀小肌与梨状肌间分开，暴力出关节囊，切开关节囊，专用拉钩牵开关节囊，显露股骨颈，于梨状窝开口达股骨髓腔并扩大开口。去除股骨颈上方及股骨头骨质，尽量刮除股骨距处骨质，注意保留大转子内侧、股骨颈前方及后方骨质，使用髓腔锉扩髓至恰当型号，髓腔锉上方距股骨大转子尖端约2.5cm，透视髓核实扩髓恰当，留置髓腔锉于股骨髓腔内，摆锯切除股骨颈多余骨质，取出股骨头。清理髖白内软组织，安装臼杯导向器，内收内旋髋关节，通过导向器置入套管与顿套营针，于股骨近端后外侧穿刺切口，安装工作通道，通过工作通道置入髋臼锉手柄，逐级锉髋臼，安装试模恰当后安装真臼杯，螺钉1枚或2枚固定，安装内杯，击紧。髋臼内安放股骨头试模，髓腔锉近端安放假体颈试模，复位关节，检查活动正常，松紧适度，并经透视证实后取出股骨髓腔内留置的髓腔锉，安装恰当型号股骨柄（选择一体柄或分体柄），臼杯内放入恰当行股骨头，将股骨柄与股骨头崁合稳定，再次活动关节检查稳定性及松紧度，冲洗伤口，安置引流管，缝合伤口。

1.2.2 传统后外侧入路行全髋关节置换术：术中切除短外旋肌肉及关节囊，其余处理在此不赘述。

2 结 果

2.1 手术时间

研究组手术时间70分钟～110分钟，平均93分钟，对照组手术时间60分钟～105分钟，平均73分钟。

2.2 术中出血及假体安装情况

研究组术中出血300～500ml,平均430ml，对照组术中出血250-550ml，平均400ml，无显著差异(P＞0.05)；研究组髋臼假体前倾角(17.1±0.1)对照组髋臼假体前倾角(18.2±0.5)°，研究组髋臼杯外展角〔(45.1±0.3)°，对照组(44.5±0.5)°，研究组和对照组在股骨柄置入深度（患肢长度恢复）无明显差异，即是说假体安装方面无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 研究组和对照组Harris评分对比

Harris评分量表包括术后疼痛、活动功能、肢体畸形及活动范围四个大项,评分越高，疗效越显著。总分100分，优：90～100分；良:80～89；较好，70～79尚可；小于70为差。研究组行髋关节置换后第3、6个月的Harris评分高于对照组(均P＜0.05)，见表1。

表1 治疗后两组Harris评分对比（分）

2.4 其他指标

研究组伤口长度、手术后1 d引流量、手术后下床时间以及并发症（关节脱位、VTE、肺部感染、尿路感染）显著低于对照组(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗后疗效对比

3 讨 论

髋关节疾病是骨科常见病、多发病。对于股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良（DDH）、髋关节骨性关节炎、髋关节类风湿性关节炎、髋关节结核等疾病，经保守治疗无效时往往需要进行全髋关节置换手术治疗。在行髋关节置换手术时，有很多手术入路，目前最常用的入路为后外侧Moore入路[2]。这种是一种传统的手术入路，具有操作比较简单、暴露清楚的优点，但据报道手术后脱位发生率 2.9% ～6.0%[3]，并且由于伤口较大、术后疼痛、住院时间比较长，这就患者带来诸多不便。近十多年来随着全髋关节置换术的发展和手术器材的不断更新，微创全髋关节置换术已发展成一种新型的关节外科技术，并得到了广泛应用[4]。微创髋关节置换手术入路很多，包括前外侧入路、外侧入路、后外侧入路、后侧入路和前侧入路等[5]。2009年,美国圣路加医学中心的Chow等[6]提出了经皮穿刺辅助全髋关节置换术（Superior Percutanously Assisted Total Hip，简称SuperPATH），它是在经典后外入路基础上发展而来，由经皮管道处理髋臼侧技术(SuperCap路径)[7]和不脱位髋关节原位处理股骨侧技术(PATH路径)相结合[8],该技术手术切口小，术后引流少，能早期拔引流管，术后能早期下床活动，病人心理更加接受，而且手术中不用切断任何肌肉或肌腱，髋关节周围组织保护完好，同时SuperPATH术中有专用工具帮助确定髋臼置入位置，使髋臼安置更加精准，术后关节脱位率极低，Gofton 等统计SuperPATH术后关节脱位率仅0.8%[9]。另外，SuperPATH切口具有可扩展性，在该术式开展早期的术者遇到操作困难难以完成手术时可以直接延长切口将该SuperPATH切口转变为标准后方入路（Moore入路）切口完成手术。综上所述，SuperPATH较传统后外侧入路手术方式更加有优势，非常值得推广。