王琪教授治疗肾阳虚型PCOS不孕症的临床医案

欧 紫，王 琪*

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001)

1 定 义

肾阳虚型P C O S 不孕症是指因多囊卵巢综合征（PCOS）引起卵泡发育异常，从而导致育龄期妇女持续无排卵的不孕症，中医辩证为肾阳虚型，此症亦是近年PCOS患者来院就诊的首要因素[1]。肾阳虚型PCOS不孕症因其发病的多因性，多有复杂多样的临床表现，此亦本病的难点，是引起女性不孕症的主要原因之一[2]，并随着生活压力的增大，有日益增多的趋势。其为中医辨证分型中的肾阳虚型，此类患者临床多表现为婚久不孕，平素多见月经周期无规律延长，可伴腰膝酸软、手脚冰凉、小腹冷痛、遇暖则减，或带下量多质稀，或性欲淡漠等症状。

2 病因病机

吾师通过临床长期的研究及探讨，在肾阳虚型PCOS不孕症的治疗上形成一全新的极具有个人辩证特色的经方——暖巢汤。吾师认为，肾阳为元阳，能温煦脏腑及气血，是产生天癸、使月事以时下，孕育胎儿的物质基础和动力。若因先天禀赋不足或后天伤肾，造成肾的生理功能失常，肾阳虚则不能上暖脾土，脾虚则水湿内生，凝聚成痰饮，痰饮阻滞气血经络，日久成淤，而痰瘀互结，使卵巢增大，卵子发育异常，同时影响月经周期气血阴阳的变化[3]，最终导致婚久不孕。另一方面，肾脏的阳气缺乏，使全身津液输布的功能减弱，虚寒内生，故临床多表现为畏寒肢冷，腰膝酸软等肾阳虚的表现。

现代对PCOS不孕症患者的研究中，多认为H-P-O轴紊乱是其主要的发病机制，H-P-O轴紊乱导致LH升高，高水平的LH抑制FSH的功能，同时使雄性激素升高，FSH的水平低下及雄激素向雌二醇转化不足，使其卵泡的发育不佳，无法形成优势卵泡，小窦状卵泡亦发育停滞，最终导致排卵的障碍；而高雄激素血症亦会阻断优势卵泡发育，使卵泡生长停滞甚至闭锁，且子宫内膜由于持续雌激素水平刺激而无孕激素抵抗，导致月经稀发[4]。

3 治疗方法

吾师在治疗肾阳虚型PCOS不孕症患者上，多用温补肾阳以暖胞促排，同时予以滋养肾阴之品，达到调整阴阳平衡的目的，如《景岳全书》说“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”方药以吾师自拟方“暖巢汤”加减，全方以巴戟天、淫羊藿、仙茅、韭菜子、锁阳、鹿角霜、川续断、桑寄生、覆盆子、枸杞子、菟丝子、盐知母、黄芩、甘草为主要药物组成。方中以巴戟天、淫羊藿、仙茅为君药以温补肾阳、温暖胞宫；臣以锁阳、韭菜子、鹿角霜加强君药温肾壮阳的作用；再根据患者的症状佐以续断、桑寄生、菟丝子、覆盆子、枸杞子；最后予以知母、黄芩滋阴降火，佐制兴阳之物的燥热，使其补而不燥。纵观全方，以补肾阳为主，佐以养精血、调气血，使肾阳得温补，命火旺，胞宫则得暖，肾精充盈，天葵生化有源，故使月经准时来潮，生殖机能逐渐恢复，促使卵泡正常发育和排出，最终得以提升受孕率。

4 临床案例总结

陈某，女，32岁，职工，已婚。有正常性生活，3+年未避孕未孕，G1P0。2020年06月20日初诊。

患者诉自月经除潮以来，月经周期多有延后，时常一月至三月一潮，且无明显规律，月经来潮时量少，色黯，偶有血块，伴经行腰部酸胀，畏寒肢冷。曾于外院诊断为“PCOS”，但未定期复查及规律治疗。既往曾行排卵监测结果回示：双侧卵巢内均未见优势卵泡。患者末次月经为2020-06-08，此次月经逾期1月方来潮，量稍少，色黯红，无血块，伴经行腰酸、畏寒肢冷，余无其他明显症状，舌质黯，苔薄白，脉弦细。诊断：不孕症（肾阳虚）；治法：温补肾阳，调经助孕；方药：淫羊藿20g、菟丝子20g、盐知母10g、桑寄生10g、鹿角霜10g、巴戟天10g、桑葚10g、益智仁10g、肉苁蓉10g、山茱萸10g、泽泻10g、干姜9g、桂枝10g、甘草6g。7剂,水煎服，每日1剂，分3次服用。并嘱患者于服药期间停用其他药物，禁食生冷、辛辣、油腻之品，并加强锻炼，保持愉悦的心情。并嘱患者于月经来潮的第9天开始来我院行排卵监测一周期。一周后复诊。

二诊（2020年07月26日）。患者诉于2020年07月13日月经来潮，经量无明显增多，色红，经行腰酸、畏寒肢冷的症状较前缓解，舌质黯，苔薄白，脉弦细。在B超下行排卵监测回示：月经来潮第13天，右侧卵泡大小为0.8cm×0.6cm，左侧卵泡大小为1.3cm×1.5cm，内膜厚0.7cm。根据患者的病情变化，在原方的基础上去干姜、桂枝，加用覆盆子10g、韭菜子10g。7剂,水煎服，每日1剂，分3次服用。并嘱患者根据要求准时于我院行排卵监测。随诊。

三诊（2020年07月30日）。患者述服用上方后腰酸、畏寒症状明显改善，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。排卵监测回示：月经第17天，右侧卵泡大小为0.8cm×0.6cm，左侧卵泡大小为1.8cm×2.2cm，内膜厚1.0cm。嘱患者今明两日同房。方药在原方的基础上再作调整，加用当归10g、刘寄奴10g，继续服用7剂。嘱患者继续完善排卵监测。随诊。

四诊（2020年08月14日）。患者诉未受孕，月经来潮，量中色红，偶觉手脚冰凉，舌红苔薄白，脉弦数。上月排卵监测回示：右侧未见优势卵泡，左侧已排卵（月经第17-18天）。嘱患者月经干净后继续服药，保持良好的饮食及生活习惯。随诊。

患者按上述治疗方案治疗3个月经周期后，前来告知已孕。

【按】本案患者未避孕3+年未孕，既往从未受孕，且有“PCOS”病史，未曾规律治疗。素来喜食生冷、油腻之品。自月经来潮，月经周期多有延后，量稍少，色黯红，无血块，伴经行腰酸、畏寒肢冷，舌质黯，苔薄白，根据患者的症状及舌脉象，属于肾阳虚型PCOS不孕症。患者因先天禀赋不足，使肾的阴阳失衡，肾为一身阳气之本,肾中阳气外散,卵泡发育失去原动力,使其增长迟缓或排卵障碍,甚则不发育,导致病情缠绵顽固而难愈[5]。肾阳气虚,不能温煦胞宫,致宫寒经少。腰为肾之府，肾虚则腰部酸软。治疗上多以温补肾阳，调经助孕。本案初诊中使用自拟的经验方的基础上加山茱萸、泽泻、干姜、桂枝着重于温补肾阳；二诊中去干姜、桂枝，加用覆盆子、韭菜子在温补肾阳的基础上，更侧重于促进卵泡的发育；三诊中加用当归、刘寄奴活血化瘀助其排卵。并嘱患者于服药期间保持良好的生活习惯和加强锻炼、保持愉悦的心情。经过上诉治疗，患者的月经如期而至，月经量稍增加，经行腰酸，畏寒肢冷的症状明显改善，能形成优势卵泡。经过三个周期发的治疗后，患者成功受孕。