加味苓桂术甘汤联合穴位贴敷 治疗急性心衰患者（阳虚血瘀痰饮证）的疗效研究

彭吉新，严 容，赵 军，石 磊*

（1.南京市江宁中医院心内科，江苏 南京 211100；2.江苏省中医院心内科，江苏 南京 211100)

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征,心衰常危及生命。研究显示急性心衰是年龄＞65岁患者住院的主要原因。住院病死率为3%，5年病死率高达60%[1]。因此笔者通过加味苓桂术甘汤联合穴位贴敷加西医规范化治疗急性心衰患者（阳虚血瘀痰饮证），较常规西医治疗取得了更好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准：心衰中医诊断标准参考《中医内科学》(张伯礼主编,人民卫生出版社2012年出版）[2]、阳虚血瘀痰饮证参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》(2014年)[3]和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》(2016年）[4]西诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2018年)[1]。

1.1.2 纳入标准：①符合急性心力衰竭诊断；②符合中医心衰阳虚血瘀痰饮证诊断；③性别不限，年龄18-85岁之间

1.1.3 排除标准：①中医辨证非“阳虚血瘀痰饮证”；②急性心肌梗死、心包炎、肺部感染、原发性肺动脉高压、急性肺栓塞、AECOPD、肺纤维化、脓毒血症、活动性心肌炎或复杂的先天性心脏病的病人；③收缩压持续＜90mmHg或发生心源性休克者；④严重肝肾功能损害患者(谷丙、谷草转氨酶＞正常值上限2倍以上、血肌酐＞450umol/L）的患者；⑤患有恶病质、严重营养不良、血液病、风湿免疫疾病等严重影响观察疗效者。

1.2 临床资料

根据诊断、纳入和排除标准，确定总病例数70例，均来源于2019年2月至2020年4月在我院住院患者，采用随机机械化分组方法，分为西医治疗组35例和中西医治疗组35例。一般资料见表1。

表1 2组患者临床基线情况[n（%）]

1.3 治疗方法

两组病例均采用西医的标准方法治疗（参照中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行）两组均常规给予常规心电监护、吸氧、低盐低脂饮食、利尿（两组利尿剂平均用量一样），醛固酮受体拮抗剂，血管扩张剂，强心剂，β受体阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂为基础治疗，同时积极治疗原发病及相关并发症，减少或消除各种诱因，疗程为7天。西医治疗组在治疗期间不使用中药及中成药。中西医治疗组在西医规范化治疗基础上，加用加味苓桂术甘汤，方组成：茯苓15g，茯苓皮15g，桂枝10g，白术10g，甘草6g，附子3g，丹参10g，桃仁10g，猪苓10g，泽兰10g，益母草10g煎成100ml口服或鼻饲bid；联合穴位贴敷，基本方药组成：肉桂6g，吴茱萸10g，商陆10g，红花10g，共研细末，姜汁调匀。取穴：内关、心俞、神阙、膻中、肾俞、涌泉。每日1次取6g，每次至少6 h，观察7 d。所有中药均为同一厂家、同一批为标准。

1.4 观察指标

1.4.1 中医症候积分：

按照《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸主编，2002年）[5]制定的标准执行。中医证候分主症、次症，按4级（无、轻、中、重）计分，主症分为0、2、4、6，次症分为0、1、2、3。

1.4.2 BNP（B型钠尿肽）采用博适B型钠尿肽检测试剂盒快速检测、sST2（可溶性ST2）采用JEB-11268人基质裂解素（ST2）ELISA试剂盒。

1.5 临床疗效标准

1.5.1 中医症候疗效：

根据尼莫地平法，疗效指数=[(治疗前中医症候积分-治疗后中医症候积分)/治疗前中医症候积分]×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：90%＞疗效指数≥70%；有效：70%＞疗效指数≥30%；无效：疗效指数＜30%。

1.5.2 西医心功能评判标准：

按照纽约心脏协会（NYHA）心功能分级（I级-Ⅳ级）。心功能疗效判定：⑴心功能提高2级以上为显效(2)心功能提高1级，但不及2级为有效。(3)心功能提高不足1级为无效。(4)心功能恶化1级或1级以上为恶化。

1.6 统计方法

统计学处理采用S p S 2 3.0 数据统计软件，计量资料（±s)表示，两样本之间采用t检验，不符合正态分布的予以秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后BNP、sST2、中医证候积分比较

两组治疗前BNP、sST2、中医证候积分比较，P值均＞0.05，无统计学意义。两组治疗后BNP、sST2、中医证候积分比较，P值均＜0.01，有统计学意义。中西医治疗组BNP、sST2、中医证候积分明显优于西医组。见表2。

表2 两组治疗前后BNP、sST2、中医证候积分比较（±s)

表2 两组治疗前后BNP、sST2、中医证候积分比较（±s)

组别治疗前/后BNP（pg/ml)sST2（pg/ml)中医证候积分西医治疗组（n=35）治疗前3287.08±456.34476.75±65.1827.49±3.62治疗后628.11±90.45*208.17±43.81△19.97±4.62☆中西医治疗组（n=35）治疗前3417.14±399.86492.16±64.8027.37±3.42治疗后425.66±53.72*176.85±20.79△17.20±2.97☆

2.2 两组治疗后心功能疗效比较

两组治疗后根据（NYHA）心功能级别疗效比较，P＜0.05，差异有统计学意义。中西医治疗组心功能疗效明显优于西医组。见表3。

表3 两组治疗后心功能疗效比较（n)

2.3 两组治疗后中医证候比较

两组治疗后根据中医症候疗效标准比较，P＜0.05，差异有统计学意义。中西医治疗组心功能疗效明显优于西医组。见表4。

表4 两组治疗后中医证候比较（n)

3 讨 论

心衰的最根本病机为心气不足、心阳亏虚。临床表现多为本虚标实,虚实夹杂之证。疾病后期气虚及阳,瘀血愈甚,迫津外泄,抑制水津回流而致水湿泛溢,瘀血贯穿始终[2]。故中医治疗心衰上从益气活血，化瘀利水入手，而仲景认为“病痰饮者，当以温药和之”，并创苓桂术甘汤以治疗，现代研究证明苓桂术甘汤及及其加减治疗心力衰竭疗效显著，能与西药产生协同作用，改善心肌缺血及心室重构，不良反应较少。方中茯苓（四两）淡渗利水、桂枝（三两）辛温通阳、白术（三两）健脾燥湿、甘草（二两）益气和中。茯苓桂枝相伍以温阳化饮，白术甘草相伍又能补土制水。诸药相合，温而不热，利而不峻。[6]临床上众多医家运用苓桂术甘汤加减治疗心力衰竭的报道不鲜。如裴国宪[7]研究显示苓桂术甘汤加减可使LVEF显著改善。刘东敏,赵明君[8]在常规西药治疗基础上加用加味苓桂术甘汤治疗冠心病心衰,提高了总有效率及LVEF,并降低了BNP水平,而无不良事件发生。近年来除了中医內治法的研究，中医外治法也在心衰病治疗中初展头角，西医研究证明经皮给药，药物有效成分可通过皮肤吸收并进入皮下组织和血液[9]，而中医以经络学说为依据的穴位贴敷，将中药制成丸散，并贴敷于辨证论治的穴位，二者有异曲同工之妙。中药穴位贴敷，简便易行，毒副作用少，疗效明确，价格经济，故已被患者广泛认可。

近年来国内外的心力衰竭诊断和治疗指南均将BNP、sST2引入生物学标记物推荐中。临床中评估心力衰竭程度及病情预后的指标BNP，其数值升高的程度与心力衰竭的严重程度呈正相关[10]。心肌细胞受损伤,会造成大量sST2产生，这提示了心脏肥大、纤维化和心室功能障碍[11]。目前大量研究如Gruson等[12]、Boiost等[13]表明sST2是一个同时反映炎症、心肌细胞纤维化和牵张力的生物标志物。sST2变异性低、影响因素少，相对于其他检验指标而言，有利于进行对急慢性心衰患者的危险分级，并指导个体化方案制定及病情的预后评估。[14]

本研究在中医理论、临床实践经验结合现代医学的基础上，运用现代检测手段，在西医规范化治疗基础上，充分发挥中医內治外治特色，通过临床研究数据统计显示，中西医治疗组在心功能改善及BNP、sST2均优于西医治疗组，且对肝肾功能无明显影响，明显改善患者生活质量，证实了中医内外治相结合治疗的优势性、有效性，为临床应用提供依据，进一步展示中医药治疗心衰的特色和优势。