实施集束化护理干预对重症颅脑损伤行机械通气患者神经功能及感染的影响

董观燕

广东省佛山市第一人民医院 528000

重症颅脑损伤是神经外科常见急危重症，患者病情危急，变化快，存在意识障碍、昏迷、营养不良、机体抵抗力弱等情况；机械通气是治疗该病的重要措施，但在机械通气期间患者容易发生感染，其中以肺部感染居多；一旦发生感染，患者机体抵抗力降低，原发疾病加重，神经功能损伤加重，预后不良，甚至死亡[1]。因此加强机械通气期间护理管理，改善患者舒适度，合理镇静，预防非计划拔管，缩短机械通气时间，预防感染十分重要。集束化护理概念是根据循证护理指南和证据结合临床病例采取的综合性护理措施，目前应用在多个科室应用，本文分析其对重症颅脑损伤患者神经功能和感染的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2019年3月本院90例重症监护室(ICU)重症脑损伤机械通气患者，按随机数字表法分为两组。观察组：男21例，女24例；年龄38～83岁，平均年龄(60.18±6.75)岁；脑挫伤12例，颅内血肿25例，复合伤8例。对照组：男25例，女20例；年龄40～82岁，平均年龄(61.98±5.47)岁；脑挫伤10例，颅内血肿28例，复合伤7例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[2]：患者法定监护人签署知情同意书；经磁共振成像、颅脑CT、临床症状确诊重症颅脑损伤，符合《神经外科学》关于本病诊断标准。排除严重感染、凝血机制障碍肝肾功能不全、妊娠期及哺乳期女性。本观察获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规护理：妥善固定并定期检查管路；吸痰；病房消毒、通风、控温控湿、床单更换；调节体位；心理护理等。

1.2.2 观察组采用集束化护理干预：(1)护理人员集束化培训，邀请影像学医师、镇静医师协助护理，对ICU护理人员进行集束化护理策略培训，在加强基础护理基础上，使其掌握RASS应用、机械通气拔管时机判断、口腔及声门护理、感染风险识别，集中培训，考核通过后进入临床护理。(2)开展小组会议，通过循证方法分析影响该类患者机械通气治疗、感染、病情恢复的重要原因并制定护理方案。加强镇静管理和机械通气管理：(1)当患者自主呼吸实验成功，床旁超声提示膈肌移位≥1.14cm且RASS评分为3～4分时为最佳拔管时机。(2)当RASS分值>4分时应作出相应护理措施[3]：RASS分值为5分，患者开始焦虑、躁动，此时可通过语言提示和劝阻能，使患者保持安静，依从治疗，并极强脱管预防；当RASS分值为6分时，患者表现为非常躁动，需要反复劝阻，出现咬气管插管等行为，此时应加强预防，采用束缚带进行控制，并及时通知医师；当RASS分值为7分时患者出现攻击行为、试图拔管，翻越栏杆等危险因为，护理人员需高度警惕，并束缚患者，及时通知医师加大镇静剂量。改善患者舒适度：(1)切开气管后48h保持平卧，将床头抬高30°～45°，鼻饲后平卧不能翻身，30min后协助患者调节体位，预防误吸、反流，注意拍背，通常每隔2h调整1次体位并叩背。(2)加强气道湿化管理，根据肺部分泌物性状及时调节气道湿化力度，当痰液黏稠则加大湿化力度，必要时联合雾化吸入。感染风险控制：(1)加强口腔和声门下冲洗。护理前对患者进行心理干预(昏迷或镇静时除外)，一名护士对患者头部进行固定并用血管钳固定气管插管和牙垫，另一名护士持压舌板和血管钳，夹取有复方氯己定含漱液的棉球进行口腔擦拭：依次为右侧牙咬合面、内侧面、舌下面、舌上面、上牙咬合面、内侧面、上腭、舌根、咽颊部，吸尽残液更换牙垫，固定插管和牙垫，早晚各1次。并对连接口消毒，用无菌纱布重新包裹，声门下间断冲洗。(2)加强对老年患者营养干预，合理配置营养液，避免营养不良所致肠胃功能紊乱而增加感染风险。(3)2～3次/d进行会阴护理，每周更换集尿袋和导尿管，对尿液浑浊者冲洗膀胱，使用间歇排尿法。(4)每4h检查气囊压力，确保压力维持在25～30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.3 观察指标 对比两组干预前后简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)分值[4]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分值[5]，FMA评分与结果呈正比，NIHSS评分与结果呈反比；对比两组并发症发生情况，机械通气情况、住ICU时间、家属对护理的满意度。

2 结果

2.1 两组患者干预前后神经功能对比 干预前两组患者NIHSS、FMA分值比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者NIHSS分值均降低，FMA分值均升高，且观察组NIHSS分值更低，FMA分值更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后NFA、FMA分值对比分)

2.2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=6.90,P=0.008 6<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.3 两组机械通气情况及住院时间对比 观察组首次撤机成功率较对照组高，机械通气时间、住ICU时间较对照组短，对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组机械通气情况及住院时间对比

2.4 两组患者家属对护理满意度对比 观察组护理满意率为95.56%(43/45)，对照组为71.11%(32/45)，组间比较差异有统计学意义(χ2=11.76,P=0.000 6)。

3 讨论

气管插管机械通气是ICU重要治疗的措施，患者常有不耐受所致异常躁动行为，甚至试图拔除仪器，导致非计划性拔管，降低通气效果，增加耗氧量和病情，因此需要对这些患者进行镇静治疗，患者镇静过深则会出现各种并发症，延长治疗时间。因此加强该类患者机械通气期间镇静管理十分重要。我国重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识、美国危重病医学会、德国医学科学联合会将Richmond躁动—镇静评分(RASS)推荐为镇静效果评估的最佳客观工具，通过RASS能更仔细和准确观察镇静情况，加强镇静管理，客观评估患者对机械通气的耐受情况，减少不必要镇静剂量，从而把握机械通气时间，提高撤机成功率，缩短通气时间[6]。此外，加强床旁超声监护能检测患者心脏以外外周动脉血流情况，检测膈肌移位情况，而膈肌移位是评估患者对机械通气耐受程度的客观指标，当RASS提示患者处于平静状态时进行膈肌移位观察，当膈肌移位较大提示膈肌收缩功能好，呼吸驱动力强，呼吸机群有力时可考虑撤机[7]。缩短机械通气时间，又能减少机械非计划性拔管。因此本文在集束化护理干预中使用RASS评分并及加强床旁超声评估膈肌移位情况，加强镇静和进行机械通气质量管理。发现观察组撤机成功率较对照组高，机械通气时间、住ICU时间较对照组短。

相关研究发现年龄≥60岁、机械通气时间长、住院时间>10d、昏迷、气管切开或插管会增加重症颅脑损伤患者肺部感染风险[8]；由此可见缩短机械通气时间能有降低呼吸感染风险。本文通过提高首次撤机成功率，缩短机械通气时间，从而减少呼吸机相关肺炎等呼吸道感染发生率。此外能避免意外拔管和供氧不足加重脑神经功能损伤，这是本文中观察组干预后NIHSS分值较对照组低，FMA分值较对照组高的重要原因。此外引流管、静脉留置管针、胃管、气管等导致患者舒适性较差，经口气管插管刺激咽喉部，患者出现呕吐、恶心等不适反应，且咽喉壁局部压迫和刺激导致咽喉肿胀等会引起患者拔管；此外卧床时间长，疼痛会导致自行拔管。因此通过改善体位，加强气道湿化，缓解患者不舒适感，又能预防自行拔管以及对机械通气效果的影响。通过加强集束化护理培训和感染风险分析，在强化基础护理同时，着重进行口腔护理、声门下冲洗、老年患者营养干预、会阴护理、气囊管理，降低老年患者营养不良、胃肠功能紊乱所致感染风险，提高护理满意度。本文中观察组护理满意率较对照组高。

综上所述，集束化护理干预能加强机械通气和镇静管理，减少拔管意外，缩短机械通气时间，减少感染，改善神经功能，值得推广。