吻合器经肛直肠切除术与经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术治疗出口梗阻型便秘患者的效果对比

窦如森 马 钢 王宗泽 高 勇

1 天津市滨海新区大港社区医院普外科 300270； 2 天津市人民医院肛肠科

出口梗阻型便秘属于一种由排便出口周围组织改变导致排便困难或羁留性便秘综合征，临床症状主要表现为排便困难、排便量少、排便不尽感等[1-2]。药物等保守治疗虽可缓解患者临床症状，但临床应用具有局限性，对部分严重顽固性出口梗阻型便秘患者效果欠佳。故临床针对保守治疗无效者多采用手术治疗，但手术作为介入性治疗存在一定创伤，且术中易损伤肛门括约肌、周围组织，影响肛管直肠生理功能。基于此，本文选取我院出口梗阻型便秘患者84例，对比分析经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bersler)、吻合器经肛直肠切除术(STARR)临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审批通过，选取2018年1月—2019年2月我院收治的出口梗阻型便秘患者84例，按手术方法不同分为STARR组(n=42)与Bersler组(n=42)。STARR组：男4例，女38例；年龄28～57岁，平均年龄(46.12±4.53)岁；病程2～6个月，平均病程(4.15±0.87)个月；体质量指数17～24，平均体质量指数22.10±0.94。Bersler组：男3例，女39例；年龄29～58岁，平均年龄(46.42±4.69)岁；病程3～6个月，平均病程(4.48±0.71)个月；体质量指数17～25，平均体质量指数22.39±1.04。两组基线资料(年龄、性别、病程、体质量指数)对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准：(1)经临床确诊为出口梗阻型便秘；(2)存在排便不尽感、排便困难等临床症状；(3)排粪造影显示直肠黏膜套叠≥10mm；(4)符合手术适应证；(5)经保守治疗2个月以上无效者；(6)患者知情，并签订承诺书。

1.2.2 排除标准：(1)合并凝血障碍者；(2)合并血液系统传染病者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)麻醉禁忌者；(5)妊娠期女性；(6)合并直肠肛管狭窄者；(7)合并免疫系统疾病者；(8)合并直肠肛门炎症者；(9)伴有严重意识障碍或认知障碍无法配合者。

1.3 方法 两组术前均予以血、尿、心电图等常规检查。

1.3.1 Bersler组：行Bersler术，硬膜外麻醉，取患者折刀位，充分扩肛，以手指触诊确认直肠前突范围，使用组织钳提起套叠、前突叠直肠前壁组织，于齿线上1～6cm处，使用45mm腔镜切割缝合器切除提起直肠前壁组织，缝扎止血(2-0可吸收缝合线)。

1.3.2 STARR组：行STARR术，硬膜外麻醉，取患者截石位，使用透明扩肛器，经肛门置入充分扩肛并固定，于齿线上3～5cm直肠前壁行直肠全层半周荷包缝合(7号丝线)，可依照患者实际情况重复缝合，于扩肛器后放置入脑压板至直肠内，安装第1个管型痔吻合器，收紧荷包线，将直肠前壁牵入钉仓，击发后退出吻合器，间断黏膜桥，置入第2个管型痔吻合器，切除直肠后壁，检查吻合口，确认是否无出血，若存在搏动性出血，则缝扎止血(2-0可吸收缝合线)。两组术后均使用抗生素3d。

1.4 观察指标 (1)记录对比两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)记录对比两组术前、术后14d肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间变化。(3)采用便秘Wexner评分量表评估两组术前、术后14d便秘严重程度，共0～30分，评分越高，便秘程度越严重。

2 结果

2.1 围术期情况 两组手术时间对比差异无统计学意义(P>0.05)；STARR组术中出血量较Bersler组少，住院时间较Bersler组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期情况比较

2.2 肛肠动力学变化 术前，两组肛管最大收缩压、肛管最长收缩时间对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后14d，STARR组肛管最大收缩压较Bersler组高，肛管最长收缩时间较Bersler组长(P<0.05)。见表2。

表2 两组肛肠动力学变化比较

2.3 便秘Wexner评分 术前，两组便秘Wexner评分对比无显著差异(P>0.05)；术后14d，两组便秘Wexner评分均较术前低，且STARR组降低幅度较Bersler组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组便秘Wexner评分比较分)

3 讨论

出口梗阻型便秘发病率较高，在所有慢性便秘中占比约60%，严重影响患者身心健康，故临床应积极探讨一种理想治疗方法，以改善患者临床症状，提高预后效果[3-5]。Bersler术、STARR术为既往临床常用手术方法，但不同术式疗效不一。Bersler术实质上综合了传统经肛门开放式直肠前突修补、闭式修补法原理，使用腔镜切割缝合器切除病变区域多余组织、肌层，通过缝合产生修补缺损、加固直肠前壁作用，且手术未涉及直肠壁全层切除，可降低肠管损伤风险。STARR术吻合口距齿状线较远，患者术后排便不会对吻合口产生较大刺激，利于患者术后恢复，术中虽需行直肠壁全层切除，但只要术者严格按照手术操作步骤实施操作，便不会造成肠管损伤[6-8]。本文结果显示，STARR组术中出血量较Bersler组少，住院时间较Bersler组短(P<0.05)，表明与Bersler术相比，STARR术可减少术中出血量，促使患者及早恢复出院。同时，本文结果还显示，术后14d，STARR组肛管最大收缩压较Bersler组高，肛管最长收缩时间较Bersler组长；术后14d，两组便秘Wexner评分均较术前低，且STARR组降低幅度较Bersler组高(P<0.05)，可见与Bersler术相比，STARR术可显著改善患者肛肠动力学指标，减轻患者便秘症状。但在手术治疗出口梗阻型便秘患者中，术者在术前必须结合患者实际情况对患者做出全面评估，选择合适术式，避免影响患者预后，若患者为直肠前突或以直肠前突为主合并直肠内脱垂出口梗阻型便秘，则推荐使用Bersler术；若患者为直肠内脱垂或以直肠内脱垂为主合并直肠前突出口梗阻型便秘，则推荐采取STARR术。

综上所述，与Bersler术相比，STARR术应用于出口梗阻型便秘患者中可减少术中出血量，显著改善患者肛肠动力学及便秘症状，加快患者康复进程。